کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
30000

21000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
50000

35000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
400000

280000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1800000

1260000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2300000

1610000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2900000

2030000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2000000

1400000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3500000

2450000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
800000

560000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
1000000

700000
169
پالپوتومی اورژانسی
200000

140000
170
کلسیم هیدروکساید
500000

350000
172
ام تی ای
500000

350000
173
پالپ کپ
200000

140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
800000

560000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1000000

700000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1100000

770000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1000000

700000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1300000

910000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000

840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1400000

980000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1500000

1050000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1400000

980000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1600000

1120000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1300000

910000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
1800000

1260000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2900000

2030000
192
فایبر پست
2000000

1400000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
200000

140000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
200000

140000
328
کف بندی
200000

140000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2500000

1750000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3000000

2100000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
4000000

2800000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
5000000

3500000
220
روکش موقت
200000

140000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
200000

140000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
800000

560000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
800000

560000
242
نایت گارد سخت
800000

560000
243
نایت گارد نرم
800000

560000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
6500000

4550000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
6500000

4550000
319
PONTIC
3000000

2100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
80000

56000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
100000

70000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
500000

350000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
80000

56000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
100000

70000
345
کشیدن ریشه قدامی
80000

56000
346
کشیدن ریشه خلفی
100000

70000
347
باز کردن آبسه
60000

42000
348
فیشور سیلنت
150000

105000
349
پالپوتومی (A,B,C)
170000

119000
350
پالپوتومی (D,E)
220000

154000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
220000

154000
352
پالپوکتومی (D,E)
270000

189000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
120000

84000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
200000

140000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
240000

168000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
240000

168000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
300000

210000
363
هر واحد S .S .C
450000

315000