کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
50000

35000
150
ست یکبار مصرف
100000

70000
151
پانسمان
300000

210000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
250000

175000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
800000

560000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
30000000

21000000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
35000000

24500000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
45000000

31500000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
47000000

32900000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
50000000

35000000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
50000000

35000000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1500000

1050000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
17000000

11900000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
19000000

13300000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1500000

1050000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
25000000

17500000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1500000

1050000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
18000000

12600000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
20000000

14000000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
26000000

18200000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
26000000

18200000
192
فایبر پست
300000

210000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
5000000

3500000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
5000000

3500000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
300000

210000
328
کف بندی
4000000

2800000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3500000

2450000
213
لامینیت سرامیکی
2200000

1540000
214
لامینیت E MAX
90000000

63000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
55000000

38500000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
7500000

5250000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
3500000

2450000
613
روکش لامینیت (E MAX)
90000000

63000000
220
روکش موقت
700000

490000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
350000

245000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
350000

245000
224
پست ریختگی
30000000

21000000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
16000000

11200000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
9000000

6300000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
14000000

9800000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
3000000

2100000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
4000000

2800000
243
نایت گارد نرم
3000000

2100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
7000000

4900000
273
کشیدن دندان خلفی
700000

490000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
800000

560000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
12000000

8400000
276
کشیدن ریشه قدامی
220000

154000
277
کشیدن ریشه خلفی
280000

196000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
15000000

10500000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
5000000

3500000
286
بخیه (هر عدد)
2000000

1400000
290
افزایش طول تاج دندان
3000000

2100000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
12000000

8400000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
120000000

84000000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
15000000

10500000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
150000000

105000000
319
PONTIC
120000000

84000000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
4000000

2800000
395
جراحی بن اکسپنشن
1600000

1120000
399
بخیه (هر عدد)
200000

140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
473
درمان ریشه مجدد هر کانال (اضافه)
500000

350000