کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
110000

77000
150
ست یکبار مصرف
50000

35000
151
پانسمان
50000

35000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000

105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
900000

630000
154
بروساژ(هر فک)
600000

420000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1800000

1260000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2560000

1792000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3000000

2100000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2000000

1400000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3500000

2450000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2500000

1750000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4000000

2800000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3800000

2660000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4000000

2800000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
900000

630000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
2000000

1400000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2400000

1680000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4000000

2800000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000

700000
170
کلسیم هیدروکساید
500000

350000
171
گلاس
400000

280000
172
ام تی ای
500000

350000
173
پالپ کپ
400000

280000
174
اکسپوز کردن دندان
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1100000

770000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1200000

840000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1400000

980000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1800000

1260000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000

840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1300000

910000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1600000

1120000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1400000

980000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
2000000

1400000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1400000

980000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2400000

1680000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2000000

1400000
192
فایبر پست
1000000

700000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
400000

280000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
700000

490000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
1000000

700000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
2200000

1540000
328
کف بندی
400000

280000
329
ترمیم با گلاس آینومر
1400000

980000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3000000

2100000
206
کامپوزیت ونیر IPS
3500000

2450000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3200000

2240000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3000000

2100000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
3000000

2100000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
2500000

1750000
211
بلیچینگ مطب با مواد اروپایی (هر فک)
2500000

1750000
212
بلیچینگ خانه با مواد اروپایی (هر فک)
2500000

1750000
213
لامینیت سرامیکی
7000000

4900000
214
لامینیت E MAX
9000000

6300000
335
پالیش ونیر (هر فک)
2200000

1540000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3600000

2520000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5000000

3500000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
4000000

2800000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
5500000

3850000
613
روکش لامینیت (E MAX)
9000000

6300000
220
روکش موقت
2000000

1400000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
500000

350000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
500000

350000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
700000

490000
224
پست ریختگی
2000000

1400000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
2000000

1400000
227
کرون فلز و پرسلن (هر واحد)
3700000

2590000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
30000000

21000000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000

10500000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000

14000000
614
چسباندن بریچ قدیمی
600000

420000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
40000000

28000000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
5000000

3500000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
7000000

4900000
234
هر واحد دندان اضافه تر
500000

350000
242
نایت گارد سخت
3250000

2275000
243
نایت گارد نرم
3250000

2275000
244
فلیپر تا دو دندان
5000000

3500000
245
فلیپر تک دندان
4000000

2800000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000

14000000
248
بریچ FRC
6000000

4200000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
30000000

21000000
262
نگهدارنده متحرک (هر فک)
2500000

1750000
263
نگهدارنده ثابت (هر فک)
3500000

2450000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
50000000

35000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
550000

385000
273
کشیدن دندان خلفی
650000

455000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
700000

490000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
900000

630000
276
کشیدن ریشه قدامی
700000

490000
277
کشیدن ریشه خلفی
800000

560000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1000000

700000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1500000

1050000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
450000

315000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
450000

315000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
450000

315000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
1500000

1050000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
2500000

1750000
286
بخیه (هر عدد)
200000

140000
287
ژلتم
200000

140000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
1000000

700000
301
کشیدن بخیه
200000

140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
6000000

4200000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
10000000

7000000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
12000000

8400000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
7000000

4900000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
13000000

9100000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
7000000

4900000
315
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
15000000

10500000
316
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
8000000

5600000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
15000000

10500000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
8000000

5600000
319
PONTIC
4000000

2800000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
4000000

2800000
396
جراحی سینوس لیفت باز
5500000

3850000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
3300000

2310000
398
پیوند استخوان با ممبرین
4000000

2800000
399
بخیه (هر عدد)
400000

280000
414
پیوند استخوان بدون غشا
3000000

2100000
415
پیوند استخوان با غشا
4000000

2800000
677
هیلینگ
1000000

700000
678
ست ایمپلنت
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1430000

1001000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
800000

560000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
2500000

1750000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
2500000

1750000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
400000

280000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
500000

350000
347
باز کردن آبسه
495000

346500
348
فیشور سیلنت
770000

539000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
3000000

2100000
352
پالپوکتومی (D,E)
3000000

2100000
363
هر واحد S .S .C
3000000

2100000
353
روکش دندان شیری
3000000

2100000
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
110000

77000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
282
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3500000

2450000
632
پیوند استخوان (ممبران)
3850000

2695000
380
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1430000

1001000
383
جراحی ریشه نهفته در نسج نرم
2000000

1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
435
نگهدارنده متحرک (هر فک)
2500000

1750000
436
نگهدارنده ثابت (هر فک)
3500000

2450000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
648
کامپوزیت ونیر
3135000

2194500
663
بلیچینگ خانه (هر فک)
3025000

2117500
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
460
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
110000

77000
462
درمان ریشه تک کانال
3000000

2100000
463
درمان ریشه دو کانال
3800000

2660000
464
درمان ریشه سه کانال
4500000

3150000
472
درمان ریشه هر کانال (اضافه)
880000

616000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
517
نایت گارد سخت
3025000

2117500
523
پین داخل کانال
495000

346500
488
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3600000

2520000
491
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5830000

4081000
496
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
495000

346500
499
پست ریختگی
1800000

1260000
502
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
18000000

12600000