کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
151
پانسمان
150000

105000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000

105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
900000

630000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1400000

980000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2200000

1540000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3000000

2100000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3300000

2310000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3500000

2450000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
1400000

980000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
1600000

1120000
169
پالپوتومی اورژانسی
1200000

840000
170
کلسیم هیدروکساید
350000

245000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1000000

700000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1100000

770000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1400000

980000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1700000

1190000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1000000

700000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1200000

840000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1500000

1050000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
1800000

1260000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
1500000

1050000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
400000

280000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
600000

420000
328
کف بندی
400000

280000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2800000

1960000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
3000000

2100000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
2200000

1540000
213
لامینیت سرامیکی
5500000

3850000
331
کامپوزیت زیبایی با لیزر
2200000

1540000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3500000

2450000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5200000

3640000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
5000000

3500000
220
روکش موقت
900000

630000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
500000

350000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
500000

350000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
500000

350000
224
پست ریختگی
1800000

1260000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
14000000

9800000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
8000000

5600000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
6000000

4200000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
10000000

7000000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
15000000

10500000
234
هر واحد دندان اضافه تر
1000000

700000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
350000

245000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
600000

420000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
1000000

700000
238
ریلاین هر فک با اکریل فوری
5000000

3500000
240
ریبیس هر فک
1000000

700000
241
تعمیر پروتز شکسته
1000000

700000
242
نایت گارد سخت
1000000

700000
243
نایت گارد نرم
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
25000000

17500000
257
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک ساده
12000000

8400000
258
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک پیچ دار
18000000

12600000
259
ساخت دستگاه های عادت شکن
1600000

1120000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
50000000

35000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
650000

455000
273
کشیدن دندان خلفی
800000

560000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
850000

595000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1100000

770000
276
کشیدن ریشه قدامی
850000

595000
277
کشیدن ریشه خلفی
600000

420000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
850000

595000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1000000

700000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
600000

420000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
1000000

700000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
1500000

1050000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
2500000

1750000
286
بخیه (هر عدد)
250000

175000
288
ژنژکتومی 1.2 فک
1000000

700000
289
فرنکتومی
500000

350000
290
افزایش طول تاج دندان
1200000

840000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
1000000

700000
292
جراحی حذف پاکت (1 دندان)
600000

420000
293
جراحی حذف پاکت (3 دندان)
700000

490000
294
جراحی حذف پاکت (نیم فک)
800000

560000
295
جراحی حذف پاکت (1 فک)
1500000

1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
8000000

5600000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
8000000

5600000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
9000000

6300000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
9000000

6300000
319
PONTIC
3000000

2100000
321
دست دندان کامل اوردنچر
70000000

49000000
395
جراحی بن اکسپنشن
3500000

2450000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
500000

350000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
1200000

840000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1000000

700000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
1500000

1050000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
450000

315000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
500000

350000
345
کشیدن ریشه قدامی
350000

245000
346
کشیدن ریشه خلفی
450000

315000
347
باز کردن آبسه
500000

350000
348
فیشور سیلنت
600000

420000
349
پالپوتومی (A,B,C)
850000

595000
350
پالپوتومی (D,E)
850000

595000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
850000

595000
352
پالپوکتومی (D,E)
850000

595000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
600000

420000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
600000

420000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
600000

420000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
600000

420000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
600000

420000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
750000

525000
361
پلاک S . M متحرک
1200000

840000
363
هر واحد S .S .C
1000000

700000