کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
110000

77000
150
ست یکبار مصرف
50000

35000
151
پانسمان
50000

35000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000

105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1000000

700000
154
بروساژ(هر فک)
600000

420000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1100000

770000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1800000

1260000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2300000

1610000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2800000

1960000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2000000

1400000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3500000

2450000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2500000

1750000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4000000

2800000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3800000

2660000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4000000

2800000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
900000

630000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
2000000

1400000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2400000

1680000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4000000

2800000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000

700000
170
کلسیم هیدروکساید
500000

350000
171
گلاس
400000

280000
172
ام تی ای
500000

350000
173
پالپ کپ
500000

350000
174
اکسپوز کردن دندان
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000

840000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1300000

910000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1500000

1050000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1200000

840000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1800000

1260000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000

840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1500000

1050000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1800000

1260000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1500000

1050000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1500000

1050000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1300000

910000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2800000

1960000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2000000

1400000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
1500000

1050000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
2500000

1750000
328
کف بندی
500000

350000
329
ترمیم با گلاس آینومر
1500000

1050000
333
ترمیم پروتز ثابت
1500000

1050000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
600000

420000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3100000

2170000
206
کامپوزیت ونیر IPS
4000000

2800000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3500000

2450000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3200000

2240000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
3200000

2240000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
3000000

2100000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3000000

2100000
213
لامینیت سرامیکی
7000000

4900000
214
لامینیت E MAX
8000000

5600000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3800000

2660000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5500000

3850000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
5000000

3500000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
6000000

4200000
613
روکش لامینیت (E MAX)
9000000

6300000
219
اینله سرامیکی
5000000

3500000
220
روکش موقت
2000000

1400000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
500000

350000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
500000

350000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
500000

350000
224
پست ریختگی
2200000

1540000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
2000000

1400000
227
کرون فلز و پرسلن (هر واحد)
4200000

2940000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
30000000

21000000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000

10500000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000

14000000
614
چسباندن بریچ قدیمی
600000

420000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
40000000

28000000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
3000000

2100000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
5000000

3500000
234
هر واحد دندان اضافه تر
500000

350000
242
نایت گارد سخت
3000000

2100000
243
نایت گارد نرم
2000000

1400000
244
فلیپر تا دو دندان
3000000

2100000
245
فلیپر تک دندان
2000000

1400000
247
ترمیم چینی شکسته با کامپوزیت
1500000

1050000
248
بریچ FRC
6000000

4200000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
259
ساخت دستگاه های عادت شکن
4000000

2800000
262
نگهدارنده متحرک (هر فک)
3000000

2100000
264
فضا نگهدارنده
2500000

1750000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
550000

385000
273
کشیدن دندان خلفی
650000

455000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
750000

525000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
900000

630000
276
کشیدن ریشه قدامی
700000

490000
277
کشیدن ریشه خلفی
800000

560000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1000000

700000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1500000

1050000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
400000

280000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
400000

280000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
450000

315000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
1500000

1050000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
2500000

1750000
286
بخیه (هر عدد)
200000

140000
287
ژلتم
200000

140000
290
افزایش طول تاج دندان
1000000

700000
296
پیوند لثه به ازای هر دندان
1500000

1050000
301
کشیدن بخیه
200000

140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
6000000

4200000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
10000000

7000000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
12000000

8400000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
7000000

4900000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
13000000

9100000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
7000000

4900000
315
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
15000000

10500000
316
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
8000000

5600000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
15000000

10500000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
8000000

5600000
319
PONTIC
5000000

3500000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
5000000

3500000
669
ایمپلنت دیجیتال
22000000

15400000
323
اکسپوز کردن دندان
4000000

2800000
396
جراحی سینوس لیفت باز
5000000

3500000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
5000000

3500000
398
پیوند استخوان با ممبرین
4000000

2800000
399
بخیه (هر عدد)
400000

280000
414
پیوند استخوان بدون غشا
3000000

2100000
415
پیوند استخوان با غشا
4000000

2800000
677
هیلینگ
1000000

700000
678
ست ایمپلنت
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
110000

77000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
900000

630000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
800000

560000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
2500000

1750000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
4000000

2800000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
400000

280000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
500000

350000
345
کشیدن ریشه قدامی
450000

315000
346
کشیدن ریشه خلفی
550000

385000
347
باز کردن آبسه
400000

280000
348
فیشور سیلنت
1000000

700000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1500000

1050000
350
پالپوتومی (D,E)
2000000

1400000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
2000000

1400000
352
پالپوکتومی (D,E)
2500000

1750000
353
روکش دندان شیری
2500000

1750000
354
روکش دندان دائمی
3000000

2100000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000

840000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1500000

1050000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1800000

1260000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1500000

1050000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1800000

1260000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2100000

1470000
361
پلاک S . M متحرک
4000000

2800000
362
پلاک S . M ثابت
4000000

2800000
368
درمان های APEXOGENESIS
4000000

2800000
375
پانسمان
200000

140000