کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
151
پانسمان
150000
105000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000
105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1100000
770000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2200000
1540000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2200000
1540000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2700000
1890000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3200000
2240000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3200000
2240000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
4000000
2800000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4000000
2800000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3000000
2100000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
3500000
2450000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
500000
350000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
1500000
1050000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2500000
1750000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
3500000
2450000
169
پالپوتومی اورژانسی
1500000
1050000
170
کلسیم هیدروکساید
1000000
700000
171
گلاس
600000
420000
172
ام تی ای
600000
420000
173
پالپ کپ
600000
420000
174
اکسپوز کردن دندان
1000000
700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1800000
1260000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2200000
1540000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2200000
1540000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
2200000
1540000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2600000
1820000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
2200000
1540000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2600000
1820000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2600000
1820000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2600000
1820000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
2600000
1820000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
2600000
1820000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2900000
2030000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2900000
2030000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
2900000
2030000
192
فایبر پست
800000
560000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
800000
560000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
800000
560000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
2200000
1540000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
6000000
4200000
328
کف بندی
800000
560000
329
ترمیم با گلاس آینومر
800000
560000
330
پانسمان پالپ کچ
800000
560000
332
اسپلینت کامپوزیت (با سیم)
2600000
1820000
333
ترمیم پروتز ثابت
2600000
1820000
334
اسپلینت دندان های لق شده
2600000
1820000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
2600000
1820000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3600000
2520000
206
کامپوزیت ونیر IPS
4200000
2940000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3600000
2520000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3600000
2520000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
3600000
2520000
211
بلیچینگ مطب با مواد اروپایی (هر فک)
3600000
2520000
213
لامینیت سرامیکی
7200000
5040000
214
لامینیت E MAX
7200000
5040000
335
پالیش ونیر (هر فک)
3600000
2520000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
5000000
3500000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6000000
4200000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
6000000
4200000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
2800000
1960000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
600000
420000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
1000000
700000
224
پست ریختگی
600000
420000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
25000000
17500000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
13000000
9100000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
13000000
9100000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
25000000
17500000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
7200000
5040000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
9000000
6300000
234
هر واحد دندان اضافه تر
720000
504000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
700000
490000
268
پروتز پارسیل فلکسی (هر فک)
9000000
6300000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
4300000
3010000
241
تعمیر پروتز شکسته
2200000
1540000
242
نایت گارد سخت
5000000
3500000
243
نایت گارد نرم
5000000
3500000
244
فلیپر تا دو دندان
5000000
3500000
245
فلیپر تک دندان
4300000
3010000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
1500000
1050000
273
کشیدن دندان خلفی
1800000
1260000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
2200000
1540000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
2200000
1540000
276
کشیدن ریشه قدامی
1800000
1260000
277
کشیدن ریشه خلفی
1800000
1260000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2200000
1540000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3000000
2100000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
1000000
700000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
1000000
700000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
1000000
700000
286
بخیه (هر عدد)
800000
560000
290
افزایش طول تاج دندان
1500000
1050000
292
جراحی حذف پاکت (1 دندان)
1500000
1050000
301
کشیدن بخیه
100000
70000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
10000000
7000000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
15000000
10500000
315
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
20000000
14000000
316
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
20000000
14000000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
7200000
5040000
319
PONTIC
10000000
7000000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
7200000
5040000
398
پیوند استخوان با ممبرین
9000000
6300000
678
ست ایمپلنت
1500000
1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
340
فلورایدتراپی (هر فک)
2000000
1400000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
720000
504000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
1800000
1260000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
1800000
1260000
348
فیشور سیلنت
1800000
1260000
349
پالپوتومی (A,B,C)
3600000
2520000
350
پالپوتومی (D,E)
3600000
2520000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
3600000
2520000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2500000
1750000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
2500000
1750000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
2500000
1750000
361
پلاک S . M متحرک
500000
350000
363
هر واحد S .S .C
900000
630000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1800000
1260000
352
پالپوکتومی (D,E)
3600000
2520000
354
روکش دندان دائمی
2100000
1470000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2700000
1890000