کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
60000
42000
150
ست یکبار مصرف
40000
28000
151
پانسمان
100000
70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1500000
1050000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2500000
1750000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3000000
2100000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3000000
2100000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
500000
350000
169
پالپوتومی اورژانسی
1500000
1050000
170
کلسیم هیدروکساید
1000000
700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1500000
1050000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2000000
1400000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2800000
1960000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
3200000
2240000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
2500000
1750000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
3000000
2100000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
3700000
2590000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
870000
609000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3700000
2590000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2150000
1505000
192
فایبر پست
1000000
700000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
500000
350000
328
کف بندی
500000
350000
330
پانسمان پالپ کچ
100000
70000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3000000
2100000
213
لامینیت سرامیکی
7000000
4900000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1500000
1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
5000000
3500000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5000000
3500000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
5000000
3500000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
3200000
2240000
220
روکش موقت
400000
280000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
700000
490000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
250000
175000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
400000
280000
224
پست ریختگی
2500000
1750000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
9000000
6300000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
6000000
4200000
614
چسباندن بریچ قدیمی
400000
280000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
1300000
910000
234
هر واحد دندان اضافه تر
500000
350000
268
پروتز پارسیل فلکسی (هر فک)
5000000
3500000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
1000000
700000
242
نایت گارد سخت
780000
546000
243
نایت گارد نرم
1000000
700000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
13000000
9100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7500000
5250000