کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
60000

42000
150
ست یکبار مصرف
40000

28000
151
پانسمان
100000

70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1500000

1050000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2500000

1750000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3000000

2100000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3000000

2100000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
500000

350000
169
پالپوتومی اورژانسی
1500000

1050000
170
کلسیم هیدروکساید
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1500000

1050000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2000000

1400000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2800000

1960000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
3200000

2240000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
2500000

1750000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
3000000

2100000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
3700000

2590000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
870000

609000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3700000

2590000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2150000

1505000
192
فایبر پست
1000000

700000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
500000

350000
328
کف بندی
500000

350000
330
پانسمان پالپ کچ
100000

70000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3000000

2100000
213
لامینیت سرامیکی
7000000

4900000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1500000

1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
5000000

3500000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5000000

3500000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
5000000

3500000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
3200000

2240000
220
روکش موقت
400000

280000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
700000

490000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
250000

175000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
400000

280000
224
پست ریختگی
2500000

1750000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
9000000

6300000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
6000000

4200000
614
چسباندن بریچ قدیمی
400000

280000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
1300000

910000
234
هر واحد دندان اضافه تر
500000

350000
268
پروتز پارسیل فلکسی (هر فک)
5000000

3500000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
1000000

700000
242
نایت گارد سخت
780000

546000
243
نایت گارد نرم
1000000

700000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
13000000

9100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7500000

5250000