کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000

70000
150
ست یکبار مصرف
100000

70000
151
پانسمان
100000

70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
100000

70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1000000

700000
154
بروساژ(هر فک)
600000

420000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1200000

840000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2400000

1680000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2600000

1820000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3100000

2170000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3100000

2170000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3100000

2170000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
3500000

2450000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3500000

2450000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3500000

2450000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
3500000

2450000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
700000

490000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
5000000

3500000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
8000000

5600000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000

840000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1500000

1050000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1700000

1190000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1500000

1050000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2200000

1540000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000

840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1500000

1050000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2000000

1400000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1400000

980000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1400000

980000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1400000

980000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2500000

1750000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2000000

1400000
192
فایبر پست
1500000

1050000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
700000

490000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
700000

490000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1500000

1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3500000

2450000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
3000000

2100000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
2500000

1750000
213
لامینیت سرامیکی
6000000

4200000
331
کامپوزیت زیبایی با لیزر
3000000

2100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4300000

3010000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
4700000

3290000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
500000

350000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
500000

350000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
700000

490000
224
پست ریختگی
2000000

1400000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000

14000000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
10000000

7000000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
2500000

1750000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
5000000

3500000
234
هر واحد دندان اضافه تر
1000000

700000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
1000000

700000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
2000000

1400000
244
فلیپر تا دو دندان
2000000

1400000
245
فلیپر تک دندان
2000000

1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
800000

560000
273
کشیدن دندان خلفی
1000000

700000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1500000

1050000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1500000

1050000
276
کشیدن ریشه قدامی
1300000

910000
277
کشیدن ریشه خلفی
1300000

910000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2000000

1400000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3000000

2100000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
1500000

1050000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
1500000

1050000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
700000

490000
290
افزایش طول تاج دندان
2000000

1400000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
2000000

1400000
301
کشیدن بخیه
400000

280000
306
ساکشن
1500000

1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000

70000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
500000

350000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
600000

420000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
500000

350000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
500000

350000
347
باز کردن آبسه
1000000

700000
348
فیشور سیلنت
1000000

700000
349
پالپوتومی (A,B,C)
2000000

1400000
350
پالپوتومی (D,E)
2500000

1750000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
2500000

1750000
352
پالپوکتومی (D,E)
2500000

1750000
354
روکش دندان دائمی
3000000

2100000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1500000

1050000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1500000

1050000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1500000

1050000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1500000

1050000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1500000

1050000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1500000

1050000