کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
60000

42000
150
ست یکبار مصرف
50000

35000
151
پانسمان
70000

49000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
60000

42000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
950000

665000
154
بروساژ(هر فک)
400000

280000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
900000

630000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2000000

1400000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2200000

1540000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2900000

2030000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3200000

2240000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3600000

2520000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
3800000

2660000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4000000

2800000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4300000

3010000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4600000

3220000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
800000

560000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
2500000

1750000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3100000

2170000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4500000

3150000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000

700000
170
کلسیم هیدروکساید
100000

70000
171
گلاس
200000

140000
172
ام تی ای
900000

630000
173
پالپ کپ
400000

280000
174
اکسپوز کردن دندان
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1300000

910000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1400000

980000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1500000

1050000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1300000

910000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1600000

1120000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1400000

980000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1500000

1050000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1600000

1120000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1400000

980000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1400000

980000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1400000

980000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
1800000

1260000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
3000000

2100000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
1000000

700000
192
فایبر پست
1100000

770000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
350000

245000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
280000

196000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
600000

420000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
1500000

1050000
328
کف بندی
500000

350000
329
ترمیم با گلاس آینومر
900000

630000
330
پانسمان پالپ کچ
400000

280000
332
اسپلینت کامپوزیت (با سیم)
3000000

2100000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1500000

1050000
333
ترمیم پروتز ثابت
2000000

1400000
334
اسپلینت دندان های لق شده
2000000

1400000
336
اسپلینت کامپوزیت (بدون سیم)
1500000

1050000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
300000

210000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3000000

2100000
206
کامپوزیت ونیر IPS
3500000

2450000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3000000

2100000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3000000

2100000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
3000000

2100000
651
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3000000

2100000
652
کامپوزیت ونیر انگلیسی
3000000

2100000
653
کامپوزیت ونیر ژاپنی (گرادیا)
3000000

2100000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
3000000

2100000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
3000000

2100000
649
کامپوزیت ونیر ایتالیایی
3000000

2100000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
2500000

1750000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
1900000

1330000
211
بلیچینگ مطب با مواد اروپایی (هر فک)
3000000

2100000
212
بلیچینگ خانه با مواد اروپایی (هر فک)
2000000

1400000
213
لامینیت سرامیکی
4500000

3150000
214
لامینیت E MAX
5000000

3500000
331
کامپوزیت زیبایی با لیزر
1200000

840000
335
پالیش ونیر (هر فک)
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3000000

2100000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
4000000

2800000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
4500000

3150000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
5000000

3500000
613
روکش لامینیت (E MAX)
6000000

4200000
219
اینله سرامیکی
3200000

2240000
220
روکش موقت
900000

630000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
400000

280000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
300000

210000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
600000

420000
224
پست ریختگی
1200000

840000
225
پست ریختگی (پیش ساخته)
700000

490000
226
مریلند
2300000

1610000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000

10500000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
9000000

6300000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
4000000

2800000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
9000000

6300000
614
چسباندن بریچ قدیمی
1500000

1050000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
2000000

1400000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
3500000

2450000
234
هر واحد دندان اضافه تر
500000

350000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
700000

490000
268
پروتز پارسیل فلکسی (هر فک)
8000000

5600000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
900000

630000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
1000000

700000
241
تعمیر پروتز شکسته
900000

630000
242
نایت گارد سخت
3000000

2100000
243
نایت گارد نرم
2500000

1750000
244
فلیپر تا دو دندان
800000

560000
245
فلیپر تک دندان
700000

490000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
1000000

700000
248
بریچ FRC
1500000

1050000
250
دست دندان کامل ایتالیایی (با هزینه لابراتور و دندان)
9000000

6300000
251
دست دندان کامل ایرانی (با هزینه لابراتوار و دندان)
7000000

4900000
252
دست دندان کامل آلمانی (با هزینه لابراتوار و دندان)
10000000

7000000
253
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک ایرانی (با هزینه لابراتوار و دندان)
3000000

2100000
254
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک آلمانی (با هزینه لابراتوار و دندان)
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
500000

350000
273
کشیدن دندان خلفی
550000

385000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
600000

420000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
600000

420000
276
کشیدن ریشه قدامی
500000

350000
277
کشیدن ریشه خلفی
550000

385000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1200000

840000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2300000

1610000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
800000

560000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
900000

630000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
400000

280000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2000000

1400000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
2500000

1750000
286
بخیه (هر عدد)
60000

42000
287
ژلتم
100000

70000
288
ژنژکتومی 1.2 فک
2500000

1750000
289
فرنکتومی
1200000

840000
290
افزایش طول تاج دندان
2000000

1400000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
2000000

1400000
292
جراحی حذف پاکت (1 دندان)
500000

350000
293
جراحی حذف پاکت (3 دندان)
2000000

1400000
294
جراحی حذف پاکت (نیم فک)
4000000

2800000
295
جراحی حذف پاکت (1 فک)
7000000

4900000
296
پیوند لثه به ازای هر دندان
2000000

1400000
297
پیوند لثه به ازای هر دندان (اضافه مجاور)
2800000

1960000
298
پیوند لثه به ازای هر دندان (اضافه غیر مجاور)
3200000

2240000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
1000000

700000
300
لیزرتراپی PDT
850000

595000
301
کشیدن بخیه
300000

210000
304
جراحی لثه فلپ 1.6
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
10000000

7000000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
11000000

7700000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
4000000

2800000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
11000000

7700000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
4500000

3150000
315
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
13000000

9100000
316
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
5000000

3500000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
12500000

8750000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
5000000

3500000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
3000000

2100000
319
PONTIC
2500000

1750000
321
دست دندان کامل اوردنچر
14000000

9800000
396
جراحی سینوس لیفت باز
8000000

5600000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
5000000

3500000
398
پیوند استخوان با ممبرین
2500000

1750000
414
پیوند استخوان بدون غشا
2500000

1750000
415
پیوند استخوان با غشا
3000000

2100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1400000

980000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
1000000

700000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
350000

245000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
400000

280000
345
کشیدن ریشه قدامی
350000

245000
346
کشیدن ریشه خلفی
400000

280000
348
فیشور سیلنت
1000000

700000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1500000

1050000
350
پالپوتومی (D,E)
1800000

1260000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1600000

1120000
352
پالپوکتومی (D,E)
1700000

1190000
353
روکش دندان شیری
2000000

1400000
354
روکش دندان دائمی
2300000

1610000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1000000

700000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1000000

700000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1000000

700000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1100000

770000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1100000

770000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1100000

770000
363
هر واحد S .S .C
2000000

1400000