کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
700000

490000
150
ست یکبار مصرف
70000

49000
151
پانسمان
100000

70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000

105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1000000

700000
154
بروساژ(هر فک)
500000

350000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1200000

840000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
70000

49000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1700000

1190000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2200000

1540000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2900000

2030000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
1900000

1330000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3500000

2450000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2500000

1750000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4200000

2940000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3500000

2450000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4000000

2800000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
700000

490000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2000000

1400000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
2600000

1820000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000

700000
170
کلسیم هیدروکساید
500000

350000
171
گلاس
350000

245000
172
ام تی ای
1000000

700000
173
پالپ کپ
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1400000

980000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1700000

1190000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2000000

1400000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1000000

700000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2500000

1750000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1500000

1050000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1800000

1260000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2200000

1540000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2600000

1820000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
2000000

1400000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
2000000

1400000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3000000

2100000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
3000000

2100000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
1700000

1190000
192
فایبر پست
2000000

1400000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
500000

350000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
500000

350000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
2200000

1540000
328
کف بندی
400000

280000
329
ترمیم با گلاس آینومر
1500000

1050000
333
ترمیم پروتز ثابت
2000000

1400000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1500000

1050000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2900000

2030000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
2900000

2030000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
2900000

2030000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
3000000

2100000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
5000000

3500000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3500000

2450000
213
لامینیت سرامیکی
7000000

4900000
214
لامینیت E MAX
8000000

5600000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1200000

840000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4800000

3360000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5500000

3850000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
8000000

5600000
220
روکش موقت
600000

420000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
450000

315000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
800000

560000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
600000

420000
224
پست ریختگی
2900000

2030000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
35000000

24500000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
18000000

12600000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
18000000

12600000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
4000000

2800000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
8000000

5600000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
700000

490000
273
کشیدن دندان خلفی
1000000

700000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1300000

910000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1500000

1050000
276
کشیدن ریشه قدامی
900000

630000
277
کشیدن ریشه خلفی
1000000

700000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1800000

1260000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2900000

2030000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2200000

1540000
286
بخیه (هر عدد)
100000

70000
290
افزایش طول تاج دندان
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
10000000

7000000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
8600000

6020000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
12000000

8400000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
10000000

7000000
319
PONTIC
7000000

4900000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
4290000

3003000
321
دست دندان کامل اوردنچر
50000000

35000000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
4290000

3003000
396
جراحی سینوس لیفت باز
8000000

5600000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
5000000

3500000
398
پیوند استخوان با ممبرین
5000000

3500000
677
هیلینگ
3000000

2100000
678
ست ایمپلنت
150000

105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000

70000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
500000

350000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
560000

392000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1500000

1050000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
2000000

1400000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
400000

280000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
4500000

3150000
345
کشیدن ریشه قدامی
280000

196000
346
کشیدن ریشه خلفی
420000

294000
348
فیشور سیلنت
700000

490000
349
پالپوتومی (A,B,C)
600000

420000
350
پالپوتومی (D,E)
600000

420000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1000000

700000
352
پالپوکتومی (D,E)
1200000

840000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
900000

630000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1000000

700000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1300000

910000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1000000

700000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1200000

840000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1500000

1050000
363
هر واحد S .S .C
1500000

1050000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1150000

805000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
1300000

910000
375
پانسمان
250000

175000
376
کلسیم هیدروکساید
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
459
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000

70000
460
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
80000

56000
461
پانسمان
500000

350000
462
درمان ریشه تک کانال
1500000

1050000
463
درمان ریشه دو کانال
1800000

1260000
464
درمان ریشه سه کانال
2800000

1960000
465
درمان ریشه چهار کانال
3500000

2450000
466
درمان ریشه دندان عقل ( 3 کانال)
3500000

2450000
467
درمان ریشه دندان عقل (4 کانال)
4000000

2800000
468
درمان ریشه مجدد یک کانال
1500000

1050000
469
درمان ریشه مجدد دو کانال
1800000

1260000
470
درمان ریشه مجدد سه کانال
2500000

1750000
471
درمان ریشه مجدد چهار کانال
2800000

1960000
472
درمان ریشه هر کانال (اضافه)
500000

350000
473
درمان ریشه مجدد هر کانال (اضافه)
600000

420000