کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
130000
91000
150
ست یکبار مصرف
10000
7000
151
پانسمان
100000
70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
10000
7000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1350000
945000
154
بروساژ(هر فک)
700000
490000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
2000000
1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2500000
1750000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
3000000
2100000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
4500000
3150000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3000000
2100000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
5000000
3500000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
3500000
2450000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
6000000
4200000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
5000000
3500000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
5500000
3850000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
2500000
1750000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
2500000
1750000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3200000
2240000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
3200000
2240000
169
پالپوتومی اورژانسی
2000000
1400000
170
کلسیم هیدروکساید
1000000
700000
171
گلاس
700000
490000
172
ام تی ای
1400000
980000
173
پالپ کپ
700000
490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2700000
1890000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
2000000
1400000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
3200000
2240000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
3000000
2100000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2700000
1890000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
2700000
1890000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
2700000
1890000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3500000
2450000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
4500000
3150000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
2500000
1750000
192
فایبر پست
1000000
700000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
700000
490000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
700000
490000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
3000000
2100000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
3000000
2100000
328
کف بندی
700000
490000
329
ترمیم با گلاس آینومر
2700000
1890000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1500000
1050000
333
ترمیم پروتز ثابت
3000000
2100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3500000
2450000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3500000
2450000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
7000000
4900000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
4500000
3150000
213
لامینیت سرامیکی
10000000
7000000
335
پالیش ونیر (هر فک)
2000000
1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
5200000
3640000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6200000
4340000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
6200000
4340000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
2000000
1400000
219
اینله سرامیکی
4000000
2800000
220
روکش موقت
1000000
700000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
700000
490000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
1000000
700000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
1000000
700000
224
پست ریختگی
4000000
2800000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
3000000
2100000
226
مریلند
5000000
3500000
227
کرون فلز و پرسلن (هر واحد)
1000000
700000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
40000000
28000000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
25000000
17500000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
22000000
15400000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
45000000
31500000
614
چسباندن بریچ قدیمی
1300000
910000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
4000000
2800000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
8000000
5600000
234
هر واحد دندان اضافه تر
2000000
1400000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
2000000
1400000
268
پروتز پارسیل فلکسی (هر فک)
25000000
17500000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
10000000
7000000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
3500000
2450000
241
تعمیر پروتز شکسته
2000000
1400000
242
نایت گارد سخت
3500000
2450000
243
نایت گارد نرم
3500000
2450000
244
فلیپر تا دو دندان
2000000
1400000
245
فلیپر تک دندان
2500000
1750000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
50000000
35000000
247
ترمیم چینی شکسته با کامپوزیت
2500000
1750000
248
بریچ FRC
4000000
2800000
249
هزینه دندان اورکلار خارجی EVOCLAR
5000000
3500000
250
دست دندان کامل ایتالیایی (با هزینه لابراتور و دندان)
8500000
5950000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
30000000
21000000
257
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک ساده
10000000
7000000
258
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک پیچ دار
10000000
7000000
259
ساخت دستگاه های عادت شکن
5500000
3850000
260
تعمیر پلاک ارتودنسی
700000
490000
261
پلاک فانکشنال
7000000
4900000
262
نگهدارنده متحرک (هر فک)
4500000
3150000
263
نگهدارنده ثابت (هر فک)
2500000
1750000
264
فضا نگهدارنده
2500000
1750000
271
الکترو سرجی
3500000
2450000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
55000000
38500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
1000000
700000
273
کشیدن دندان خلفی
1300000
910000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
2000000
1400000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
2500000
1750000
276
کشیدن ریشه قدامی
1300000
910000
277
کشیدن ریشه خلفی
1300000
910000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2000000
1400000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
4000000
2800000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
2000000
1400000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
3000000
2100000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
1000000
700000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
3500000
2450000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4000000
2800000
286
بخیه (هر عدد)
35000
24500
287
ژلتم
300000
210000
289
فرنکتومی
5000000
3500000
290
افزایش طول تاج دندان
3000000
2100000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
2000000
1400000
301
کشیدن بخیه
200000
140000
307
کورتاژ لثه
3000000
2100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
10000000
7000000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
10000000
7000000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
12000000
8400000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
12000000
8400000
315
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
12000000
8400000
316
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
12000000
8400000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
15000000
10500000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
15000000
10500000
319
PONTIC
10000000
7000000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
4000000
2800000
321
دست دندان کامل اوردنچر
60000000
42000000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
5000000
3500000
323
اکسپوز کردن دندان
2200000
1540000
395
جراحی بن اکسپنشن
5000000
3500000
396
جراحی سینوس لیفت باز
9000000
6300000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
5000000
3500000
398
پیوند استخوان با ممبرین
6000000
4200000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
300000
210000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
110000
77000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
100000
70000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
479
اپکسیفیکیشن دندان دائمی
800000
560000
481
اپکسوژنزیس
900000
630000
484
رزکسیون یا رتروگرید (تک ریشه)
400000
280000
485
رزکسیون یا رتروگرید (دو ریشه)
500000
350000
486
رزکسیون یا رتروگرید (سه ریشه)
500000
350000
473
درمان ریشه مجدد هر کانال (اضافه)
400000
280000