کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
110000
77000
150
ست یکبار مصرف
10000
7000
151
پانسمان
80000
56000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
100000
70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1250000
875000
154
بروساژ(هر فک)
600000
420000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1200000
840000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
110000
77000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2000000
1400000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2400000
1680000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3500000
2450000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2500000
1750000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
4000000
2800000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
3000000
2100000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4500000
3150000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4000000
2800000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4500000
3150000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1000000
700000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
1200000
840000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2800000
1960000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
3000000
2100000
169
پالپوتومی اورژانسی
1500000
1050000
170
کلسیم هیدروکساید
600000
420000
172
ام تی ای
600000
420000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1800000
1260000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2000000
1400000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2300000
1610000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2700000
1890000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
2000000
1400000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2200000
1540000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2600000
1820000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2600000
1820000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
2800000
1960000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
2500000
1750000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3000000
2100000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
3000000
2100000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
2100000
1470000
192
فایبر پست
1500000
1050000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
500000
350000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
2500000
1750000
328
کف بندی
500000
350000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3000000
2100000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
3000000
2100000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
3500000
2450000
211
بلیچینگ مطب با مواد اروپایی (هر فک)
5500000
3850000
212
بلیچینگ خانه با مواد اروپایی (هر فک)
3500000
2450000
213
لامینیت سرامیکی
8500000
5950000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1800000
1260000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4800000
3360000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5800000
4060000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
5800000
4060000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
8500000
5950000
220
روکش موقت
800000
560000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
600000
420000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
700000
490000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
600000
420000
224
پست ریختگی
2000000
1400000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
30000000
21000000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000
14000000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000
14000000
614
چسباندن بریچ قدیمی
1000000
700000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
4000000
2800000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
8000000
5600000
268
پروتز پارسیل فلکسی (هر فک)
15000000
10500000
242
نایت گارد سخت
8000000
5600000
243
نایت گارد نرم
8000000
5600000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
700000
490000
273
کشیدن دندان خلفی
1000000
700000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1500000
1050000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1800000
1260000
276
کشیدن ریشه قدامی
1000000
700000
277
کشیدن ریشه خلفی
1000000
700000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1800000
1260000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3000000
2100000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
700000
490000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
3000000
2100000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4500000
3150000
286
بخیه (هر عدد)
100000
70000
290
افزایش طول تاج دندان
2000000
1400000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
1500000
1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
8000000
5600000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
8000000
5600000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
5000000
3500000
319
PONTIC
6000000
4200000
396
جراحی سینوس لیفت باز
9000000
6300000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
5000000
3500000
398
پیوند استخوان با ممبرین
5000000
3500000
677
هیلینگ
5000000
3500000