کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
75000

52500
150
ست یکبار مصرف
50000

35000
151
پانسمان
30000

21000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
86000

60200
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
750000

525000
154
بروساژ(هر فک)
400000

280000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1500000

1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2750000

1925000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2900000

2030000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3800000

2660000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3300000

2310000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
4800000

3360000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
3600000

2520000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
5500000

3850000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4000000

2800000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
5000000

3500000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1000000

700000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3900000

2730000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4700000

3290000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000

700000
170
کلسیم هیدروکساید
700000

490000
171
گلاس
700000

490000
172
ام تی ای
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1800000

1260000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2000000

1400000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2500000

1750000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
3000000

2100000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
2200000

1540000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2400000

1680000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
3000000

2100000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
2400000

1680000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
900000

630000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3400000

2380000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
4700000

3290000
192
فایبر پست
700000

490000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
700000

490000
328
کف بندی
700000

490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
206
کامپوزیت ونیر IPS
5000000

3500000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3400000

2380000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
4900000

3430000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
7000000

4900000
214
لامینیت E MAX
1080000

756000
335
پالیش ونیر (هر فک)
2000000

1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
6500000

4550000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
7700000

5390000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
7700000

5390000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
10800000

7560000
613
روکش لامینیت (E MAX)
10800000

7560000
220
روکش موقت
1000000

700000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
800000

560000
224
پست ریختگی
2400000

1680000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
38000000

26600000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
18000000

12600000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
1400000

980000
273
کشیدن دندان خلفی
1600000

1120000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
2000000

1400000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
2000000

1400000
276
کشیدن ریشه قدامی
1400000

980000
277
کشیدن ریشه خلفی
1400000

980000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2000000

1400000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3600000

2520000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
900000

630000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2500000

1750000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
3600000

2520000
286
بخیه (هر عدد)
500000

350000
287
ژلتم
250000

175000
290
افزایش طول تاج دندان
3500000

2450000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
3500000

2450000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
800000

560000
304
جراحی لثه فلپ 1.6
4000000

2800000
307
کورتاژ لثه
4000000

2800000
308
جراحی لثه (کل فک)
6000000

4200000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
6000000

4200000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
13000000

9100000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
19000000

13300000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
19000000

13300000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
12000000

8400000
669
ایمپلنت دیجیتال
20000000

14000000
398
پیوند استخوان با ممبرین
8000000

5600000
399
بخیه (هر عدد)
500000

350000
414
پیوند استخوان بدون غشا
5000000

3500000
415
پیوند استخوان با غشا
10000000

7000000
673
جراحى فيكسچر كره اى اوستم
9500000

6650000