کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
150000
105000
150
ست یکبار مصرف
150000
105000
151
پانسمان
180000
126000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
220000
154000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1000000
700000
154
بروساژ(هر فک)
500000
350000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
700000
490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2500000
1750000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2800000
1960000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3200000
2240000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3000000
2100000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
4000000
2800000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2500000
1750000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
5000000
3500000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4200000
2940000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4000000
2800000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1500000
1050000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
3500000
2450000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3000000
2100000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
5500000
3850000
169
پالپوتومی اورژانسی
1800000
1260000
170
کلسیم هیدروکساید
1000000
700000
171
گلاس
900000
630000
172
ام تی ای
1500000
1050000
173
پالپ کپ
900000
630000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1300000
910000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1500000
1050000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1900000
1330000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1200000
840000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1500000
1050000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1500000
1050000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1800000
1260000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2300000
1610000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
700000
490000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
800000
560000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
800000
560000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2800000
1960000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2500000
1750000
192
فایبر پست
1300000
910000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
900000
630000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
1000000
700000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
2500000
1750000
328
کف بندی
900000
630000
329
ترمیم با گلاس آینومر
800000
560000
330
پانسمان پالپ کچ
150000
105000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
600000
420000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
4000000
2800000
206
کامپوزیت ونیر IPS
5000000
3500000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
3500000
2450000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4000000
2800000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
4500000
3150000
335
پالیش ونیر (هر فک)
400000
280000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
5000000
3500000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
7000000
4900000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
7000000
4900000
220
روکش موقت
700000
490000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
500000
350000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
700000
490000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
700000
490000
224
پست ریختگی
1800000
1260000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
1
0
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
1
0
244
فلیپر تا دو دندان
1000000
700000
245
فلیپر تک دندان
800000
560000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
500000
350000
273
کشیدن دندان خلفی
700000
490000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
900000
630000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1200000
840000
276
کشیدن ریشه قدامی
1000000
700000
277
کشیدن ریشه خلفی
1000000
700000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1000000
700000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1500000
1050000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
600000
420000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
600000
420000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
600000
420000
286
بخیه (هر عدد)
520000
364000
290
افزایش طول تاج دندان
900000
630000
301
کشیدن بخیه
250000
175000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
90000
63000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
250000
175000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
500000
350000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
400000
280000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
500000
350000
345
کشیدن ریشه قدامی
300000
210000
346
کشیدن ریشه خلفی
350000
245000
349
پالپوتومی (A,B,C)
800000
560000
350
پالپوتومی (D,E)
800000
560000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1000000
700000
352
پالپوکتومی (D,E)
1000000
700000
347
باز کردن آبسه
400000
280000
348
فیشور سیلنت
1000000
700000
353
روکش دندان شیری
900000
630000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
800000
560000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
900000
630000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1500000
1050000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1000000
700000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1100000
770000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1600000
1120000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1200000
840000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
1400000
980000
375
پانسمان
150000
105000
376
کلسیم هیدروکساید
700000
490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
462
درمان ریشه تک کانال
800000
560000
463
درمان ریشه دو کانال
900000
630000
464
درمان ریشه سه کانال
1100000
770000
465
درمان ریشه چهار کانال
2500000
1750000
468
درمان ریشه مجدد یک کانال
1500000
1050000
469
درمان ریشه مجدد دو کانال
1800000
1260000
472
درمان ریشه هر کانال (اضافه)
700000
490000
478
ام تی ای
700000
490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
488
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
2200000
1540000
489
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
2800000
1960000
491
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
3000000
2100000
495
روکش موقت
400000
280000
496
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
250000
175000
499
پست ریختگی
1200000
840000