کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000
70000
150
ست یکبار مصرف
150000
105000
151
پانسمان
150000
105000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000
105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
500000
350000
154
بروساژ(هر فک)
150000
105000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
500000
350000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
40000
28000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2000000
1400000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2000000
1400000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2700000
1890000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2500000
1750000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3000000
2100000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2500000
1750000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
2800000
1960000
170
کلسیم هیدروکساید
150000
105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000
840000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1200000
840000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1500000
1050000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2000000
1400000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000
840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1200000
840000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1500000
1050000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
650000
455000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
650000
455000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
650000
455000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
1500000
1050000
192
فایبر پست
230000
161000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
230000
161000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
65000
45500
328
کف بندی
200000
140000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
845000
591500
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4200000
2940000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
4700000
3290000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
4500000
3150000
220
روکش موقت
200000
140000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
250000
175000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
300000
210000
224
پست ریختگی
800000
560000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
1550000
1085000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
9000000
6300000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000
10500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
650000
455000
273
کشیدن دندان خلفی
650000
455000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
800000
560000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
800000
560000
276
کشیدن ریشه قدامی
850000
595000
277
کشیدن ریشه خلفی
850000
595000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
850000
595000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1500000
1050000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
200000
140000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2000000
1400000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
2000000
1400000
286
بخیه (هر عدد)
200000
140000
290
افزایش طول تاج دندان
1000000
700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
8000000
5600000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
8000000
5600000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
9000000
6300000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
9000000
6300000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
12000000
8400000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
12000000
8400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
140000
98000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
65000
45500
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
65000
45500
345
کشیدن ریشه قدامی
75000
52500
346
کشیدن ریشه خلفی
90000
63000
349
پالپوتومی (A,B,C)
220000
154000
350
پالپوتومی (D,E)
220000
154000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
220000
154000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
220000
154000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
280000
196000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
230000
161000