کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000

70000
150
ست یکبار مصرف
150000

105000
151
پانسمان
150000

105000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000

105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
500000

350000
154
بروساژ(هر فک)
150000

105000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
500000

350000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
40000

28000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2000000

1400000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2300000

1610000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3000000

2100000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3200000

2240000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3200000

2240000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2500000

1750000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
2800000

1960000
170
کلسیم هیدروکساید
150000

105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000

840000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1200000

840000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2000000

1400000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2000000

1400000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000

840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1200000

840000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2000000

1400000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
650000

455000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
650000

455000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
650000

455000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
1500000

1050000
192
فایبر پست
230000

161000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
230000

161000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
65000

45500
328
کف بندی
200000

140000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
845000

591500
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4200000

2940000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5000000

3500000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
4500000

3150000
220
روکش موقت
200000

140000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
250000

175000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
300000

210000
224
پست ریختگی
800000

560000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
1550000

1085000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
9000000

6300000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000

10500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
650000

455000
273
کشیدن دندان خلفی
650000

455000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
800000

560000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
800000

560000
276
کشیدن ریشه قدامی
850000

595000
277
کشیدن ریشه خلفی
850000

595000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
850000

595000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1500000

1050000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
200000

140000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2000000

1400000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
2000000

1400000
286
بخیه (هر عدد)
200000

140000
290
افزایش طول تاج دندان
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
9000000

6300000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9000000

6300000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
100000000

70000000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
10000000

7000000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
12000000

8400000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
12000000

8400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
140000

98000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
65000

45500
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
65000

45500
345
کشیدن ریشه قدامی
75000

52500
346
کشیدن ریشه خلفی
90000

63000
349
پالپوتومی (A,B,C)
220000

154000
350
پالپوتومی (D,E)
220000

154000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
220000

154000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
220000

154000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
280000

196000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
230000

161000