کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
120000
84000
150
ست یکبار مصرف
60000
42000
151
پانسمان
140000
98000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
100000
70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
2100000
1470000
154
بروساژ(هر فک)
900000
630000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1400000
980000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2000000
1400000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2500000
1750000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3100000
2170000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2100000
1470000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3500000
2450000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
4000000
2800000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3500000
2450000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4000000
2800000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
600000
420000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3000000
2100000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4200000
2940000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1000000
700000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1300000
910000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1700000
1190000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1000000
700000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2200000
1540000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000
840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2000000
1400000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2200000
1540000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2200000
1540000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1200000
840000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1200000
840000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2900000
2030000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
3000000
2100000
192
فایبر پست
1200000
840000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
600000
420000
328
کف بندی
600000
420000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2000000
1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
206
کامپوزیت ونیر IPS
4500000
3150000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
4000000
2800000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
4000000
2800000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
3800000
2660000
651
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3800000
2660000
652
کامپوزیت ونیر انگلیسی
2500000
1750000
653
کامپوزیت ونیر ژاپنی (گرادیا)
3700000
2590000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
3700000
2590000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
4750000
3325000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4000000
2800000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
5000000
3500000
213
لامینیت سرامیکی
8500000
5950000
214
لامینیت E MAX
8500000
5950000
335
پالیش ونیر (هر فک)
2200000
1540000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4500000
3150000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5720000
4004000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
5720000
4004000
613
روکش لامینیت (E MAX)
11500000
8050000
219
اینله سرامیکی
8500000
5950000
220
روکش موقت
1200000
840000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
700000
490000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
700000
490000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
700000
490000
224
پست ریختگی
2400000
1680000
242
نایت گارد سخت
3500000
2450000
243
نایت گارد نرم
3500000
2450000
248
بریچ FRC
7500000
5250000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
1150000
805000
273
کشیدن دندان خلفی
1150000
805000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1500000
1050000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1500000
1050000
276
کشیدن ریشه قدامی
860000
602000
277
کشیدن ریشه خلفی
1150000
805000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2000000
1400000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2700000
1890000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
1800000
1260000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
300000
210000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
6000000
4200000
286
بخیه (هر عدد)
600000
420000
287
ژلتم
600000
420000
290
افزایش طول تاج دندان
1500000
1050000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
800000
560000
296
پیوند لثه به ازای هر دندان
4500000
3150000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
8600000
6020000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
8600000
6020000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
13220000
9254000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
13220000
9254000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
10800000
7560000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
10800000
7560000
315
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
20000000
14000000
316
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
20000000
14000000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
13200000
9240000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
13200000
9240000
319
PONTIC
5000000
3500000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
3700000
2590000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
10000000
7000000
395
جراحی بن اکسپنشن
6000000
4200000
396
جراحی سینوس لیفت باز
10000000
7000000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
6000000
4200000
398
پیوند استخوان با ممبرین
6000000
4200000
414
پیوند استخوان بدون غشا
2800000
1960000
415
پیوند استخوان با غشا
6000000
4200000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
120000
84000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
600000
420000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
2800000
1960000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
3500000
2450000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
600000
420000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
800000
560000
345
کشیدن ریشه قدامی
600000
420000
346
کشیدن ریشه خلفی
800000
560000
348
فیشور سیلنت
900000
630000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1000000
700000
350
پالپوتومی (D,E)
1400000
980000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1500000
1050000
352
پالپوکتومی (D,E)
1800000
1260000
353
روکش دندان شیری
2100000
1470000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
900000
630000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1000000
700000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1500000
1050000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1000000
700000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1300000
910000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1800000
1260000
361
پلاک S . M متحرک
2400000
1680000
362
پلاک S . M ثابت
2600000
1820000
363
هر واحد S .S .C
2100000
1470000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1300000
910000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
1600000
1120000
377
SM (بندلوپ) ثابت یک طرفه
2000000
1400000
378
SM (لینگوآل) ثابت یک طرفه
2400000
1680000