کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
150000

105000
150
ست یکبار مصرف
150000

105000
151
پانسمان
150000

105000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000

105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
600000

420000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1200000

840000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1400000

980000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
1800000

1260000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2000000

1400000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2200000

1540000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2300000

1610000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
2500000

1750000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
2800000

1960000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
2800000

1960000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1000000

700000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
1000000

700000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000

700000
172
ام تی ای
1200000

840000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
845000

591500
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
945000

661500
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1045000

731500
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1350000

945000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
900000

630000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1100000

770000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1200000

840000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
1350000

945000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
1950000

1365000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
1600000

1120000
192
فایبر پست
600000

420000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
260000

182000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
260000

182000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
100000

70000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
2000000

1400000
328
کف بندی
300000

210000
329
ترمیم با گلاس آینومر
800000

560000
330
پانسمان پالپ کچ
400000

280000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1800000

1260000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3640000

2548000
206
کامپوزیت ونیر IPS
4000000

2800000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
5460000

3822000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
6800000

4760000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1500000

1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3640000

2548000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
3850000

2695000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
8000000

5600000
220
روکش موقت
600000

420000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
600000

420000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
1000000

700000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
600000

420000
224
پست ریختگی
1800000

1260000
268
پروتز پارسیل فلکسی (هر فک)
15000000

10500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
800000

560000
273
کشیدن دندان خلفی
800000

560000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1000000

700000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1200000

840000
276
کشیدن ریشه قدامی
1000000

700000
277
کشیدن ریشه خلفی
1200000

840000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1500000

1050000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3500000

2450000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
600000

420000
286
بخیه (هر عدد)
300000

210000
290
افزایش طول تاج دندان
1200000

840000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
11200000

7840000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9900000

6930000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
11000000

7700000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
10000000

7000000