کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
98000

68600
150
ست یکبار مصرف
150000

105000
151
پانسمان
150000

105000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
108000

75600
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
970000

679000
154
بروساژ(هر فک)
550000

385000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
120000

84000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
150000

105000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1800000

1260000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2300000

1610000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2350000

1645000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2500000

1750000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2550000

1785000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
2600000

1820000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
2700000

1890000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
2700000

1890000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
9600000

6720000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
1500000

1050000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
1200000

840000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
1400000

980000
169
پالپوتومی اورژانسی
650000

455000
170
کلسیم هیدروکساید
790000

553000
171
گلاس
890000

623000
172
ام تی ای
700000

490000
173
پالپ کپ
1200000

840000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1000000

700000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1250000

875000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1650000

1155000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1750000

1225000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1950000

1365000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1300000

910000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
150000

105000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1700000

1190000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1800000

1260000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2100000

1470000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
350000

245000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
200000

140000
192
فایبر پست
1600000

1120000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
980000

686000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
250000

175000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
400000

280000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
1700000

1190000
328
کف بندی
950000

665000
330
پانسمان پالپ کچ
200000

140000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
850000

595000
334
اسپلینت دندان های لق شده
700000

490000
336
اسپلینت کامپوزیت (بدون سیم)
980000

686000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
650000

455000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2300000

1610000
206
کامپوزیت ونیر IPS
4300000

3010000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
270000

189000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
2500000

1750000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
2500000

1750000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
2000000

1400000
213
لامینیت سرامیکی
6500000

4550000
214
لامینیت E MAX
5500000

3850000
335
پالیش ونیر (هر فک)
150000

105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3000000

2100000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
3850000

2695000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
4000000

2800000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
6500000

4550000
219
اینله سرامیکی
1000000

700000
220
روکش موقت
300000

210000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
650000

455000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
870000

609000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
650000

455000
224
پست ریختگی
155000

108500
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
1300000

910000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
7500000

5250000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
15000000

10500000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
1000000

700000
242
نایت گارد سخت
1100000

770000
247
ترمیم چینی شکسته با کامپوزیت
1300000

910000
248
بریچ FRC
5000000

3500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
1800000

1260000
257
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک ساده
8900000

6230000
258
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک پیچ دار
9800000

6860000
260
تعمیر پلاک ارتودنسی
1250000

875000
267
شکستن هر بند یا براکت (نصب مجدد)
350000

245000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
2900000

2030000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
550000

385000
273
کشیدن دندان خلفی
650000

455000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
950000

665000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
990000

693000
276
کشیدن ریشه قدامی
750000

525000
277
کشیدن ریشه خلفی
970000

679000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
110000

77000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
150000

105000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
150000

105000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
200000

140000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
550000

385000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2000000

1400000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
2600000

1820000
286
بخیه (هر عدد)
280000

196000
290
افزایش طول تاج دندان
1100000

770000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
60000000

42000000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
10000000

7000000
319
PONTIC
2800000

1960000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1700000

1190000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
1800000

1260000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
510000

357000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
560000

392000
349
پالپوتومی (A,B,C)
970000

679000
350
پالپوتومی (D,E)
110000

77000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
980000

686000
352
پالپوکتومی (D,E)
1150000

805000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
560000

392000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
890000

623000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1480000

1036000
363
هر واحد S .S .C
1400000

980000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
167000

116900
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
484
رزکسیون یا رتروگرید (تک ریشه)
750000

525000
485
رزکسیون یا رتروگرید (دو ریشه)
950000

665000