کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
10

7
150
ست یکبار مصرف
170000

119000
151
پانسمان
150000

105000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000

105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
700000

490000
154
بروساژ(هر فک)
700000

490000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1200000

840000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
10

7
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2000000

1400000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2400000

1680000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3200000

2240000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3400000

2380000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3600000

2520000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
3500000

2450000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3800000

2660000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4200000

2940000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4500000

3150000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1400000

980000
170
کلسیم هیدروکساید
400000

280000
171
گلاس
420000

294000
172
ام تی ای
1700000

1190000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1900000

1330000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2100000

1470000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2300000

1610000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2500000

1750000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
2000000

1400000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2200000

1540000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2400000

1680000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2600000

1820000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
400000

280000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
400000

280000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
1500000

1050000
328
کف بندی
400000

280000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3300000

2310000
206
کامپوزیت ونیر IPS
6000000

4200000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
5500000

3850000
213
لامینیت سرامیکی
12000000

8400000
214
لامینیت E MAX
13500000

9450000
335
پالیش ونیر (هر فک)
2000000

1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
8500000

5950000
613
روکش لامینیت (E MAX)
12000000

8400000
220
روکش موقت
2000000

1400000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
600000

420000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
800000

560000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
700000

490000
224
پست ریختگی
2800000

1960000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
2000000

1400000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
45000000

31500000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
25000000

17500000
234
هر واحد دندان اضافه تر
800000

560000
268
پروتز پارسیل فلکسی (هر فک)
23000000

16100000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
1800000

1260000
242
نایت گارد سخت
3000000

2100000
243
نایت گارد نرم
3000000

2100000
245
فلیپر تک دندان
4300000

3010000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
269
ارتودنسی کامل دو فک (شفاف)
77000000

53900000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
70000000

49000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
900000

630000
273
کشیدن دندان خلفی
1100000

770000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1800000

1260000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1800000

1260000
276
کشیدن ریشه قدامی
1500000

1050000
277
کشیدن ریشه خلفی
1800000

1260000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2300000

1610000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2600000

1820000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
3700000

2590000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
5000000

3500000
286
بخیه (هر عدد)
400000

280000
287
ژلتم
450000

315000
289
فرنکتومی
3800000

2660000
290
افزایش طول تاج دندان
2000000

1400000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
6000000

4200000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
8000000

5600000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
14000000

9800000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
23000000

16100000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
10000000

7000000
319
PONTIC
80000000

56000000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
3500000

2450000
669
ایمپلنت دیجیتال
10000000

7000000
398
پیوند استخوان با ممبرین
3500000

2450000
399
بخیه (هر عدد)
400000

280000
677
هیلینگ
700000

490000
678
ست ایمپلنت
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
600000

420000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
2500000

1750000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
3500000

2450000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
700000

490000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
700000

490000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
2500000

1750000
352
پالپوکتومی (D,E)
2800000

1960000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1000000

700000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1300000

910000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1800000

1260000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1100000

770000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1400000

980000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2000000

1400000
370
انجام درمان تحت بیهوشی
15000000

10500000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1600000

1120000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
1850000

1295000
375
پانسمان
400000

280000
376
کلسیم هیدروکساید
400000

280000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
462
درمان ریشه تک کانال
28000000

19600000