کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
30000
21000
150
ست یکبار مصرف
85000
59500
151
پانسمان
80000
56000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
75000
52500
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
580000
406000
154
بروساژ(هر فک)
500000
350000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
500000
350000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1900000
1330000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2100000
1470000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2500000
1750000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
1500000
1050000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2000000
1400000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
3000000
2100000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3500000
2450000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3500000
2450000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
3500000
2450000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
800000
560000
170
کلسیم هیدروکساید
150000
105000
171
گلاس
200000
140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1500000
1050000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1500000
1050000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1800000
1260000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1500000
1050000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
1800000
1260000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2000000
1400000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
200000
140000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
200000
140000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
800000
560000
328
کف بندی
350000
245000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
450000
315000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
1900000
1330000
206
کامپوزیت ونیر IPS
3700000
2590000
649
کامپوزیت ونیر ایتالیایی
2500000
1750000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
2000000
1400000
211
بلیچینگ مطب با مواد اروپایی (هر فک)
2000000
1400000
212
بلیچینگ خانه با مواد اروپایی (هر فک)
1500000
1050000
213
لامینیت سرامیکی
9000000
6300000
214
لامینیت E MAX
8000000
5600000
331
کامپوزیت زیبایی با لیزر
3800000
2660000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1500000
1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
2000000
1400000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6700000
4690000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
6000000
4200000
613
روکش لامینیت (E MAX)
5800000
4060000
219
اینله سرامیکی
7500000
5250000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
200000
140000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
160000
112000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
1750000
1225000
224
پست ریختگی
1350000
945000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
1000000
700000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
13000000
9100000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
6500000
4550000
234
هر واحد دندان اضافه تر
200000
140000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
800000
560000
268
پروتز پارسیل فلکسی (هر فک)
6000000
4200000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
800000
560000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
1000000
700000
240
ریبیس هر فک
500000
350000
242
نایت گارد سخت
2000000
1400000
243
نایت گارد نرم
2000000
1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
267
شکستن هر بند یا براکت (نصب مجدد)
300000
210000
269
ارتودنسی کامل دو فک (شفاف)
40000000
28000000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
35000000
24500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
350000
245000
273
کشیدن دندان خلفی
400000
280000
276
کشیدن ریشه قدامی
600000
420000
277
کشیدن ریشه خلفی
600000
420000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
850000
595000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1000000
700000
286
بخیه (هر عدد)
75000
52500
287
ژلتم
170000
119000
290
افزایش طول تاج دندان
300000
210000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
8000000
5600000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9000000
6300000
319
PONTIC
3500000
2450000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
4000000
2800000
398
پیوند استخوان با ممبرین
2700000
1890000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
140000
98000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
100000
70000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
250000
175000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
300000
210000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
750000
525000
352
پالپوکتومی (D,E)
850000
595000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
250000
175000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
300000
210000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
650000
455000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
290000
203000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
350000
245000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
750000
525000
370
انجام درمان تحت بیهوشی
6000000
4200000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
380000
266000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
400000
280000
376
کلسیم هیدروکساید
100000
70000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
389
جراحی افزایش طول تاج دندان
650000
455000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
473
درمان ریشه مجدد هر کانال (اضافه)
500000
350000
462
درمان ریشه تک کانال
1700000
1190000
463
درمان ریشه دو کانال
2000000
1400000
464
درمان ریشه سه کانال
2300000
1610000
465
درمان ریشه چهار کانال
45000000
31500000
468
درمان ریشه مجدد یک کانال
2200000
1540000
469
درمان ریشه مجدد دو کانال
2700000
1890000
470
درمان ریشه مجدد سه کانال
3000000
2100000
471
درمان ریشه مجدد چهار کانال
3500000
2450000
459
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
1500000
1050000
466
درمان ریشه دندان عقل ( 3 کانال)
40000000
28000000
467
درمان ریشه دندان عقل (4 کانال)
38000000
26600000
472
درمان ریشه هر کانال (اضافه)
35000000
24500000