کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
150
ست یکبار مصرف
150000

105000
151
پانسمان
100000

70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
100000

70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
950000

665000
154
بروساژ(هر فک)
700000

490000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1450000

1015000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
300000

210000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1800000

1260000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2300000

1610000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3200000

2240000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2500000

1750000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3900000

2730000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4150000

2905000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1850000

1295000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
2350000

1645000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2000000

1400000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
2200000

1540000
169
پالپوتومی اورژانسی
600000

420000
170
کلسیم هیدروکساید
480000

336000
171
گلاس
400000

280000
172
ام تی ای
450000

315000
173
پالپ کپ
400000

280000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1100000

770000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1800000

1260000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2100000

1470000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2450000

1715000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000

840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2000000

1400000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2200000

1540000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2750000

1925000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2850000

1995000
192
فایبر پست
2100000

1470000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
400000

280000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
400000

280000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
650000

455000
328
کف بندی
500000

350000
329
ترمیم با گلاس آینومر
3500000

2450000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3450000

2415000
206
کامپوزیت ونیر IPS
4300000

3010000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3800000

2660000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3450000

2415000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
3800000

2660000
653
کامپوزیت ونیر ژاپنی (گرادیا)
3000000

2100000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
2750000

1925000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
4850000

3395000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
5500000

3850000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
4550000

3185000
211
بلیچینگ مطب با مواد اروپایی (هر فک)
7200000

5040000
212
بلیچینگ خانه با مواد اروپایی (هر فک)
5500000

3850000
213
لامینیت سرامیکی
9850000

6895000
214
لامینیت E MAX
11550000

8085000
331
کامپوزیت زیبایی با لیزر
5500000

3850000
335
پالیش ونیر (هر فک)
2100000

1470000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4500000

3150000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5600000

3920000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
6200000

4340000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
6950000

4865000
613
روکش لامینیت (E MAX)
1285000

899500
219
اینله سرامیکی
6800000

4760000
220
روکش موقت
650000

455000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
450000

315000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
300000

210000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
300000

210000
224
پست ریختگی
2400000

1680000
225
پست ریختگی (پیش ساخته)
2600000

1820000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
2800000

1960000
226
مریلند
7800000

5460000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
25000000

17500000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
12500000

8750000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
12000000

8400000
234
هر واحد دندان اضافه تر
1000000

700000
268
پروتز پارسیل فلکسی (هر فک)
10000000

7000000
241
تعمیر پروتز شکسته
2200000

1540000
242
نایت گارد سخت
3500000

2450000
243
نایت گارد نرم
3500000

2450000
244
فلیپر تا دو دندان
3250000

2275000
245
فلیپر تک دندان
2800000

1960000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
25000000

17500000
249
هزینه دندان اورکلار خارجی EVOCLAR
10800000

7560000
250
دست دندان کامل ایتالیایی (با هزینه لابراتور و دندان)
23000000

16100000
251
دست دندان کامل ایرانی (با هزینه لابراتوار و دندان)
18000000

12600000
252
دست دندان کامل آلمانی (با هزینه لابراتوار و دندان)
28000000

19600000
253
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک ایرانی (با هزینه لابراتوار و دندان)
10500000

7350000
254
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک آلمانی (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000

10500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
800000

560000
273
کشیدن دندان خلفی
980000

686000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1150000

805000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1500000

1050000
276
کشیدن ریشه قدامی
1250000

875000
277
کشیدن ریشه خلفی
1350000

945000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2150000

1505000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2650000

1855000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
300000

210000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
350000

245000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
350000

245000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2850000

1995000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
3800000

2660000
286
بخیه (هر عدد)
150000

105000
287
ژلتم
285000

199500
290
افزایش طول تاج دندان
1650000

1155000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
1200000

840000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
2850000

1995000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
6300000

4410000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
7800000

5460000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
8800000

6160000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
7800000

5460000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
8800000

6160000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
7800000

5460000
315
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
11850000

8295000
316
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
9800000

6860000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
13850000

9695000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
9800000

6860000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
5500000

3850000
321
دست دندان کامل اوردنچر
39500000

27650000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
3560000

2492000
669
ایمپلنت دیجیتال
23900000

16730000
325
کیست و تومور های کوچک داخل استخوان
1200000

840000
395
جراحی بن اکسپنشن
9500000

6650000
396
جراحی سینوس لیفت باز
9500000

6650000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
5000000

3500000
398
پیوند استخوان با ممبرین
9500000

6650000
414
پیوند استخوان بدون غشا
5500000

3850000
415
پیوند استخوان با غشا
7500000

5250000
678
ست ایمپلنت
720000

504000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
1900000

1330000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
2300000

1610000
345
کشیدن ریشه قدامی
2500000

1750000
346
کشیدن ریشه خلفی
2850000

1995000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1500000

1050000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1800000

1260000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
2500000

1750000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1500000

1050000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1800000

1260000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2700000

1890000
363
هر واحد S .S .C
3200000

2240000
349
پالپوتومی (A,B,C)
3100000

2170000
350
پالپوتومی (D,E)
3800000

2660000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
3400000

2380000
352
پالپوکتومی (D,E)
4200000

2940000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
282
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
4000000

2800000
285
جراحی تخصصی دندان عقل نهفته در استخوان با بخیه (افقی)
8500000

5950000
616
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9800000

6860000
618
جراحی هیلینگ
1500000

1050000
619
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
13800000

9660000
623
پیوند جایگزینی استخوان
8500000

5950000
632
پیوند استخوان (ممبران)
8500000

5950000
380
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
2800000

1960000
383
جراحی ریشه نهفته در نسج نرم
3500000

2450000
389
جراحی افزایش طول تاج دندان
2800000

1960000
390
افزایش طول تاج دندان (مجاور)
2500000

1750000
407
پیوند لثه به ازای هر دندان
2400000

1680000
408
درمان درای ساکت (هر جلسه)
950000

665000
412
پیوند سینوس باز
8500000

5950000
413
پیوند سینوس بسته
5500000

3850000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
655
کامپوزیت ونیر IPS
6200000

4340000
661
کامپوزیت زیبایی با لیزر
6000000

4200000
666
لامینیت سرامیکی
10000000

7000000
667
لامینیت E MAX
11550000

8085000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
473
درمان ریشه مجدد هر کانال (اضافه)
4800000

3360000
462
درمان ریشه تک کانال
4300000

3010000
463
درمان ریشه دو کانال
5800000

4060000
464
درمان ریشه سه کانال
6850000

4795000
465
درمان ریشه چهار کانال
8250000

5775000
468
درمان ریشه مجدد یک کانال
4800000

3360000
469
درمان ریشه مجدد دو کانال
6200000

4340000
470
درمان ریشه مجدد سه کانال
7800000

5460000
471
درمان ریشه مجدد چهار کانال
8400000

5880000
478
ام تی ای
750000

525000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
534
بیرون آوردن دندان های نهفته در نسج نرم
4000000

2800000
535
بیرون آوردن ریشه باقیمانده در نسج نرم
3300000

2310000
536
جراحی دندان نهفته و ریشه در استخوان
4000000

2800000
537
جراحی دندان نهفته و ریشه در استخوان (بافت سخت)
4500000

3150000
548
بخیه
150000

105000
549
ژلتم
285000

199500
554
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
8800000

6160000
556
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
9800000

6860000
558
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
9800000

6860000
560
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
11800000

8260000
562
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
13850000

9695000