کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000

70000
150
ست یکبار مصرف
150000

105000
151
پانسمان
120000

84000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
100000

70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1000000

700000
154
بروساژ(هر فک)
900000

630000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1500000

1050000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
150000

105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2000000

1400000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2500000

1750000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
4000000

2800000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
4200000

2940000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
4800000

3360000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
3800000

2660000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4200000

2940000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4000000

2800000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4800000

3360000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
400000

280000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
400000

280000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3500000

2450000
170
کلسیم هیدروکساید
150000

105000
171
گلاس
350000

245000
172
ام تی ای
180000

126000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1800000

1260000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1990000

1393000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2300000

1610000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2500000

1750000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1800000

1260000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2100000

1470000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2300000

1610000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2300000

1610000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2900000

2030000
192
فایبر پست
2500000

1750000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
290000

203000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
290000

203000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
400000

280000
328
کف بندی
300000

210000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
690000

483000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3800000

2660000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3700000

2590000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
5000000

3500000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
700000

490000
214
لامینیت E MAX
9850000

6895000
335
پالیش ونیر (هر فک)
600000

420000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3980000

2786000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6200000

4340000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
5990000

4193000
219
اینله سرامیکی
7000000

4900000
220
روکش موقت
90000

63000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
80000

56000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
80000

56000
224
پست ریختگی
2800000

1960000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
5000000

3500000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
27000000

18900000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
14900000

10430000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
13000000

9100000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
14000000

9800000
234
هر واحد دندان اضافه تر
800000

560000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
8500000

5950000
241
تعمیر پروتز شکسته
6000000

4200000
242
نایت گارد سخت
3000000

2100000
243
نایت گارد نرم
3000000

2100000
245
فلیپر تک دندان
3800000

2660000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
35000000

24500000
257
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک ساده
14000000

9800000
259
ساخت دستگاه های عادت شکن
3500000

2450000
271
الکترو سرجی
69000000

48300000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
56000000

39200000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
800000

560000
273
کشیدن دندان خلفی
850000

595000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1700000

1190000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1800000

1260000
276
کشیدن ریشه قدامی
1300000

910000
277
کشیدن ریشه خلفی
1300000

910000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2200000

1540000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2500000

1750000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
250000

175000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
180000

126000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
250000

175000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
3000000

2100000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4500000

3150000
290
افزایش طول تاج دندان
1700000

1190000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7900000

5530000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
1200000

840000
319
PONTIC
5000000

3500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
25000

17500
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1000000

700000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
1200000

840000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
800000

560000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
800000

560000
345
کشیدن ریشه قدامی
850000

595000
346
کشیدن ریشه خلفی
900000

630000
350
پالپوتومی (D,E)
3200000

2240000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
3500000

2450000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000

840000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1700000

1190000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
2000000

1400000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1800000

1260000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
2000000

1400000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2500000

1750000
363
هر واحد S .S .C
430000

301000
349
پالپوتومی (A,B,C)
2900000

2030000
352
پالپوکتومی (D,E)
3500000

2450000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
417
ارتودنسی متحرک هر فک
15000000

10500000
424
ارتودنسی کلاس NON EXT II (معمولی)
78000000

54600000
444
ریتینر متحرک (هر فک)
25000000

17500000