کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000
70000
150
ست یکبار مصرف
150000
105000
151
پانسمان
120000
84000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
100000
70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1000000
700000
154
بروساژ(هر فک)
900000
630000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1500000
1050000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
150000
105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1800000
1260000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2300000
1610000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3200000
2240000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3800000
2660000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2800000
1960000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
3500000
2450000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3600000
2520000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3500000
2450000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4000000
2800000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
400000
280000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
400000
280000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3500000
2450000
170
کلسیم هیدروکساید
150000
105000
171
گلاس
350000
245000
172
ام تی ای
180000
126000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1800000
1260000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1990000
1393000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2300000
1610000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2500000
1750000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1800000
1260000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2100000
1470000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2300000
1610000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2300000
1610000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2900000
2030000
192
فایبر پست
2500000
1750000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
290000
203000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
290000
203000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
400000
280000
328
کف بندی
300000
210000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
690000
483000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3500000
2450000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3500000
2450000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
5000000
3500000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
700000
490000
214
لامینیت E MAX
8900000
6230000
335
پالیش ونیر (هر فک)
600000
420000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3900000
2730000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5990000
4193000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
5990000
4193000
219
اینله سرامیکی
7000000
4900000
220
روکش موقت
90000
63000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
80000
56000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
80000
56000
224
پست ریختگی
2200000
1540000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
5000000
3500000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
27000000
18900000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
14900000
10430000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
13000000
9100000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
14000000
9800000
234
هر واحد دندان اضافه تر
800000
560000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
8500000
5950000
241
تعمیر پروتز شکسته
6000000
4200000
242
نایت گارد سخت
3000000
2100000
243
نایت گارد نرم
3000000
2100000
245
فلیپر تک دندان
3800000
2660000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
35000000
24500000
257
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک ساده
14000000
9800000
259
ساخت دستگاه های عادت شکن
3500000
2450000
271
الکترو سرجی
69000000
48300000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
56000000
39200000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
800000
560000
273
کشیدن دندان خلفی
850000
595000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1700000
1190000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1800000
1260000
276
کشیدن ریشه قدامی
1300000
910000
277
کشیدن ریشه خلفی
1300000
910000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2200000
1540000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2500000
1750000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
250000
175000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
180000
126000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
250000
175000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
3000000
2100000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4500000
3150000
290
افزایش طول تاج دندان
1700000
1190000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7000000
4900000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
12000000
8400000
319
PONTIC
5000000
3500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
25000
17500
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1000000
700000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
1200000
840000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
800000
560000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
800000
560000
345
کشیدن ریشه قدامی
850000
595000
346
کشیدن ریشه خلفی
900000
630000
350
پالپوتومی (D,E)
3200000
2240000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
3500000
2450000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000
840000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1700000
1190000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
2000000
1400000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1800000
1260000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
2000000
1400000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2500000
1750000
363
هر واحد S .S .C
430000
301000
349
پالپوتومی (A,B,C)
2900000
2030000
352
پالپوکتومی (D,E)
3500000
2450000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
417
ارتودنسی متحرک هر فک
15000000
10500000
424
ارتودنسی کلاس NON EXT II (معمولی)
78000000
54600000
444
ریتینر متحرک (هر فک)
25000000
17500000