کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
154
بروساژ(هر فک)
500000

350000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
700000

490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1800000

1260000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2000000

1400000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2500000

1750000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2200000

1540000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2500000

1750000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2800000

1960000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3700000

2590000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
2500000

1750000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
3000000

2100000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
4200000

2940000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2700000

1890000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4700000

3290000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000

700000
170
کلسیم هیدروکساید
280000

196000
171
گلاس
500000

350000
172
ام تی ای
2000000

1400000
173
پالپ کپ
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000

840000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1200000

840000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1500000

1050000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1300000

910000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1700000

1190000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000

840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1500000

1050000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1500000

1050000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1700000

1190000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1500000

1050000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1500000

1050000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2000000

1400000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2000000

1400000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
2000000

1400000
192
فایبر پست
1400000

980000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
400000

280000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
500000

350000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
800000

560000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
4200000

2940000
328
کف بندی
500000

350000
329
ترمیم با گلاس آینومر
1200000

840000
330
پانسمان پالپ کچ
400000

280000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2500000

1750000
206
کامپوزیت ونیر IPS
3800000

2660000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3500000

2450000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3200000

2240000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
3500000

2450000
651
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3200000

2240000
653
کامپوزیت ونیر ژاپنی (گرادیا)
3000000

2100000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
3500000

2450000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
3500000

2450000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3000000

2100000
211
بلیچینگ مطب با مواد اروپایی (هر فک)
4500000

3150000
212
بلیچینگ خانه با مواد اروپایی (هر فک)
3800000

2660000
213
لامینیت سرامیکی
6500000

4550000
214
لامینیت E MAX
7500000

5250000
331
کامپوزیت زیبایی با لیزر
2500000

1750000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3500000

2450000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
4500000

3150000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
4500000

3150000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
4500000

3150000
613
روکش لامینیت (E MAX)
5500000

3850000
219
اینله سرامیکی
6000000

4200000
220
روکش موقت
500000

350000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
300000

210000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
250000

175000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
250000

175000
224
پست ریختگی
2200000

1540000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
17000000

11900000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
8500000

5950000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
11000000

7700000
614
چسباندن بریچ قدیمی
7000000

4900000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
18000000

12600000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
2800000

1960000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
6000000

4200000
234
هر واحد دندان اضافه تر
600000

420000
242
نایت گارد سخت
2300000

1610000
243
نایت گارد نرم
2500000

1750000
244
فلیپر تا دو دندان
2000000

1400000
245
فلیپر تک دندان
1700000

1190000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
17000000

11900000
247
ترمیم چینی شکسته با کامپوزیت
1800000

1260000
250
دست دندان کامل ایتالیایی (با هزینه لابراتور و دندان)
22000000

15400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
7000000

4900000
273
کشیدن دندان خلفی
9000000

6300000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1200000

840000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1400000

980000
276
کشیدن ریشه قدامی
700000

490000
277
کشیدن ریشه خلفی
900000

630000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1400000

980000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2000000

1400000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
500000

350000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
500000

350000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
3500000

2450000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4000000

2800000
288
ژنژکتومی 1.2 فک
6000000

4200000
289
فرنکتومی
6500000

4550000
290
افزایش طول تاج دندان
800000

560000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
800000

560000
292
جراحی حذف پاکت (1 دندان)
3500000

2450000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
2800000

1960000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
6000000

4200000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9000000

6300000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
1000000

700000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
9000000

6300000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
11000000

7700000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
9000000

6300000
319
PONTIC
4000000

2800000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
4500000

3150000
321
دست دندان کامل اوردنچر
35000000

24500000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
7000000

4900000
325
کیست و تومور های کوچک داخل استخوان
7000000

4900000
327
همی سکشن و قطع ریشه
6500000

4550000
396
جراحی سینوس لیفت باز
9000000

6300000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
7000000

4900000
398
پیوند استخوان با ممبرین
8000000

5600000
677
هیلینگ
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
400000

280000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
900000

630000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
600000

420000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
750000

525000
345
کشیدن ریشه قدامی
700000

490000
346
کشیدن ریشه خلفی
700000

490000
347
باز کردن آبسه
500000

350000
348
فیشور سیلنت
1000000

700000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1200000

840000
350
پالپوتومی (D,E)
1400000

980000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1300000

910000
352
پالپوکتومی (D,E)
1400000

980000
353
روکش دندان شیری
2400000

1680000
354
روکش دندان دائمی
2800000

1960000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
900000

630000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1000000

700000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1400000

980000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1200000

840000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1200000

840000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1400000

980000
363
هر واحد S .S .C
1500000

1050000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1100000

770000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
1200000

840000
376
کلسیم هیدروکساید
300000

210000