کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
60000
42000
150
ست یکبار مصرف
60000
42000
151
پانسمان
30000
21000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
65000
45500
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
500000
350000
154
بروساژ(هر فک)
250000
175000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
800000
560000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
80000
56000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1300000
910000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1700000
1190000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2200000
1540000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2000000
1400000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2500000
1750000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2900000
2030000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3600000
2520000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
2300000
1610000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
2880000
2016000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
400000
280000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
4000000
2800000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2700000
1890000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4600000
3220000
169
پالپوتومی اورژانسی
700000
490000
170
کلسیم هیدروکساید
260000
182000
171
گلاس
300000
210000
172
ام تی ای
2000000
1400000
173
پالپ کپ
1000000
700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1000000
700000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1300000
910000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1500000
1050000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1200000
840000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1700000
1190000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000
840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1600000
1120000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1800000
1260000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1700000
1190000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1500000
1050000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1500000
1050000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2000000
1400000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2000000
1400000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
2000000
1400000
192
فایبر پست
1200000
840000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
400000
280000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
400000
280000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
1000000
700000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
4200000
2940000
328
کف بندی
400000
280000
329
ترمیم با گلاس آینومر
1200000
840000
330
پانسمان پالپ کچ
400000
280000
332
اسپلینت کامپوزیت (با سیم)
800000
560000
333
ترمیم پروتز ثابت
600000
420000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1700000
1190000
336
اسپلینت کامپوزیت (بدون سیم)
700000
490000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
200000
140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2500000
1750000
206
کامپوزیت ونیر IPS
4000000
2800000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3500000
2450000
651
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3000000
2100000
653
کامپوزیت ونیر ژاپنی (گرادیا)
3000000
2100000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
3000000
2100000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4000000
2800000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3300000
2310000
211
بلیچینگ مطب با مواد اروپایی (هر فک)
4600000
3220000
212
بلیچینگ خانه با مواد اروپایی (هر فک)
4000000
2800000
213
لامینیت سرامیکی
4500000
3150000
214
لامینیت E MAX
5500000
3850000
331
کامپوزیت زیبایی با لیزر
2500000
1750000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1000000
700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
2900000
2030000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
3900000
2730000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
4000000
2800000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
4500000
3150000
613
روکش لامینیت (E MAX)
5500000
3850000
220
روکش موقت
550000
385000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
400000
280000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
250000
175000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
250000
175000
224
پست ریختگی
2000000
1400000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
800000
560000
227
کرون فلز و پرسلن (هر واحد)
2900000
2030000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000
10500000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
8000000
5600000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
10000000
7000000
614
چسباندن بریچ قدیمی
700000
490000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
19000000
13300000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
2500000
1750000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
6000000
4200000
234
هر واحد دندان اضافه تر
550000
385000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
550000
385000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
700000
490000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
700000
490000
238
ریلاین هر فک با اکریل فوری
3500000
2450000
241
تعمیر پروتز شکسته
7000000
4900000
242
نایت گارد سخت
2200000
1540000
243
نایت گارد نرم
2500000
1750000
244
فلیپر تا دو دندان
1900000
1330000
245
فلیپر تک دندان
1700000
1190000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
17000000
11900000
247
ترمیم چینی شکسته با کامپوزیت
1900000
1330000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
25000000
17500000
262
نگهدارنده متحرک (هر فک)
4000000
2800000
263
نگهدارنده ثابت (هر فک)
4000000
2800000
264
فضا نگهدارنده
10000000
7000000
267
شکستن هر بند یا براکت (نصب مجدد)
400000
280000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
50000000
35000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
650000
455000
273
کشیدن دندان خلفی
850000
595000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1000000
700000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1400000
980000
276
کشیدن ریشه قدامی
750000
525000
277
کشیدن ریشه خلفی
900000
630000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1400000
980000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2000000
1400000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
500000
350000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
600000
420000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2400000
1680000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
3500000
2450000
286
بخیه (هر عدد)
150000
105000
287
ژلتم
300000
210000
290
افزایش طول تاج دندان
800000
560000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
800000
560000
301
کشیدن بخیه
200000
140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
9000000
6300000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
7000000
4900000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
12000000
8400000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
10000000
7000000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
12000000
8400000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
10000000
7000000
319
PONTIC
6500000
4550000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
6000000
4200000
321
دست دندان کامل اوردنچر
54000000
37800000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
7000000
4900000
669
ایمپلنت دیجیتال
28000000
19600000
326
دیستال وج
3000000
2100000
396
جراحی سینوس لیفت باز
12000000
8400000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
9000000
6300000
398
پیوند استخوان با ممبرین
10000000
7000000
677
هیلینگ
1000000
700000
678
ست ایمپلنت
250000
175000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
80000
56000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
350000
245000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
900000
630000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1500000
1050000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
1700000
1190000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
600000
420000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
700000
490000
345
کشیدن ریشه قدامی
700000
490000
346
کشیدن ریشه خلفی
700000
490000
348
فیشور سیلنت
950000
665000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1000000
700000
350
پالپوتومی (D,E)
1200000
840000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1200000
840000
352
پالپوکتومی (D,E)
1400000
980000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
900000
630000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
950000
665000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1200000
840000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1000000
700000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1100000
770000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1300000
910000
363
هر واحد S .S .C
1500000
1050000
366
هر دندان STRIP
500000
350000
367
هر دندان SPLINT
675000
472500
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1100000
770000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
1200000
840000
375
پانسمان
200000
140000
376
کلسیم هیدروکساید
200000
140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
536
جراحی دندان نهفته و ریشه در استخوان
5000000
3500000
549
ژلتم
1000000
700000
551
جراحی دندان عقل نهفته در استخوان با بخیه
6000000
4200000
554
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
15000000
10500000
555
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
15000000
10500000
562
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
18000000
12600000
563
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
16000000
11200000
610
ridge split(ریج اسپلیت)
15000000
10500000