کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000
70000
150
ست یکبار مصرف
450000
315000
151
پانسمان
25000
17500
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
50000
35000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1200000
840000
154
بروساژ(هر فک)
250000
175000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1500000
1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1500000
1050000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1800000
1260000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2100000
1470000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2400000
1680000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2450000
1715000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2800000
1960000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3100000
2170000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3300000
2310000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
3600000
2520000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
500000
350000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
2500000
1750000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2500000
1750000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
3500000
2450000
169
پالپوتومی اورژانسی
1500000
1050000
171
گلاس
200000
140000
172
ام تی ای
750000
525000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000
840000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1400000
980000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1600000
1120000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1800000
1260000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2000000
1400000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1400000
980000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1600000
1120000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1800000
1260000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2000000
1400000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
2200000
1540000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
2400000
1680000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2600000
1820000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2500000
1750000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
1200000
840000
192
فایبر پست
900000
630000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
600000
420000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
600000
420000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
200000
140000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
4000000
2800000
328
کف بندی
400000
280000
329
ترمیم با گلاس آینومر
150000
105000
332
اسپلینت کامپوزیت (با سیم)
500000
350000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1200000
840000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
1800000
1260000
206
کامپوزیت ونیر IPS
2800000
1960000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
2200000
1540000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
2100000
1470000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
2400000
1680000
651
کامپوزیت ونیر ژاپنی
1700000
1190000
649
کامپوزیت ونیر ایتالیایی
1700000
1190000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
3000000
2100000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
2500000
1750000
211
بلیچینگ مطب با مواد اروپایی (هر فک)
3500000
2450000
212
بلیچینگ خانه با مواد اروپایی (هر فک)
3000000
2100000
213
لامینیت سرامیکی
4000000
2800000
214
لامینیت E MAX
4500000
3150000
335
پالیش ونیر (هر فک)
700000
490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4000000
2800000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5200000
3640000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
3500000
2450000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
7000000
4900000
613
روکش لامینیت (E MAX)
4500000
3150000
220
روکش موقت
500000
350000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
350000
245000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
250000
175000
224
پست ریختگی
2800000
1960000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
28000000
19600000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000
10500000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000
10500000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
30000000
21000000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
7000000
4900000
234
هر واحد دندان اضافه تر
7000000
4900000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
4000000
2800000
242
نایت گارد سخت
5000000
3500000
244
فلیپر تا دو دندان
1500000
1050000
249
هزینه دندان اورکلار خارجی EVOCLAR
40000000
28000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
800000
560000
273
کشیدن دندان خلفی
1300000
910000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1800000
1260000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1800000
1260000
276
کشیدن ریشه قدامی
1000000
700000
277
کشیدن ریشه خلفی
1300000
910000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2000000
1400000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3000000
2100000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
800000
560000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
1200000
840000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
500000
350000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
3500000
2450000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4000000
2800000
290
افزایش طول تاج دندان
2000000
1400000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
2000000
1400000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
1200000
840000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
9500000
6650000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9500000
6650000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
13000000
9100000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
120000000
84000000
315
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
12000000
8400000
316
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
10000000
7000000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
1000000
700000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
1000000
700000
319
PONTIC
2500000
1750000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
12000000
8400000
321
دست دندان کامل اوردنچر
40000000
28000000
396
جراحی سینوس لیفت باز
10000000
7000000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
70000000
49000000
398
پیوند استخوان با ممبرین
4000000
2800000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
600000
420000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
500000
350000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
2500000
1750000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
2500000
1750000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
400000
280000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
550000
385000
349
پالپوتومی (A,B,C)
700000
490000
350
پالپوتومی (D,E)
900000
630000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
800000
560000
363
هر واحد S .S .C
1200000
840000
345
کشیدن ریشه قدامی
450000
315000
346
کشیدن ریشه خلفی
600000
420000
347
باز کردن آبسه
500000
350000
348
فیشور سیلنت
500000
350000
352
پالپوکتومی (D,E)
1000000
700000
353
روکش دندان شیری
1200000
840000
368
درمان های APEXOGENESIS
1800000
1260000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
417
ارتودنسی متحرک هر فک
8500000
5950000
418
ارتودنسی متحرک با پلاک پیچ دار (هر فک)
9000000
6300000
419
ارتودنسی متحرک با پلاک فنردار (هر فک)
9200000
6440000
420
گسترش هایر اکس
14000000
9800000
422
ارتودنسی کلاس NON EXT I
38000000
26600000
423
ارتودنسی کلاس EXT I
40000000
28000000
424
ارتودنسی کلاس NON EXT II (معمولی)
40000000
28000000
425
ارتودنسی کلاس NON EXT II با دستگاه FIXED FUNCTIONAL
45000000
31500000
426
ارتودنسی کلاس EXT II
47000000
32900000
427
ارتودنسی کلاس EXT III
47000000
32900000
428
ارتودنسی کلاس NON EXT III
47000000
32900000
431
ارتودنسی با جراحی فک EXT
55000000
38500000
437
براکت شکسته (شفاف)
200000
140000
438
براکت شکسته (معمولی)
150000
105000
439
مینی اسکروی (هر عدد)
800000
560000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
648
کامپوزیت ونیر
3500000
2450000