کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
150000
105000
150
ست یکبار مصرف
120000
84000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
100000
70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
700000
490000
154
بروساژ(هر فک)
700000
490000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1400000
980000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2200000
1540000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2500000
1750000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3000000
2100000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2800000
1960000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3000000
2100000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
3100000
2170000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3500000
2450000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3500000
2450000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
3500000
2450000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1200000
840000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
4000000
2800000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
5000000
3500000
169
پالپوتومی اورژانسی
1500000
1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1700000
1190000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1700000
1190000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1700000
1190000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1700000
1190000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2000000
1400000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1800000
1260000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1800000
1260000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1800000
1260000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1800000
1260000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1800000
1260000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1800000
1260000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2200000
1540000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2500000
1750000
192
فایبر پست
2000000
1400000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
700000
490000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
700000
490000
328
کف بندی
700000
490000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1700000
1190000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3000000
2100000
206
کامپوزیت ونیر IPS
4000000
2800000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3000000
2100000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
7000000
4900000
213
لامینیت سرامیکی
9000000
6300000
214
لامینیت E MAX
9000000
6300000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4500000
3150000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6500000
4550000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
6500000
4550000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
9000000
6300000
613
روکش لامینیت (E MAX)
9000000
6300000
219
اینله سرامیکی
5500000
3850000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
500000
350000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
700000
490000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
700000
490000
224
پست ریختگی
1500000
1050000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000
14000000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
10000000
7000000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000
10500000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000
14000000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
2500000
1750000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
6000000
4200000
234
هر واحد دندان اضافه تر
2000000
1400000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
2500000
1750000
240
ریبیس هر فک
3000000
2100000
241
تعمیر پروتز شکسته
1000000
700000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
28000000
19600000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
20000000
14000000
264
فضا نگهدارنده
3000000
2100000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
40000000
28000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
800000
560000
273
کشیدن دندان خلفی
1000000
700000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1500000
1050000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1500000
1050000
276
کشیدن ریشه قدامی
800000
560000
277
کشیدن ریشه خلفی
800000
560000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1300000
910000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3500000
2450000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
1200000
840000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
150000
105000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
3500000
2450000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
3500000
2450000
287
ژلتم
250000
175000
290
افزایش طول تاج دندان
4500000
3150000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
8000000
5600000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
12000000
8400000
319
PONTIC
7500000
5250000
396
جراحی سینوس لیفت باز
10000000
7000000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
8000000
5600000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000
70000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
500000
350000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
1000000
700000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
2500000
1750000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
600000
420000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
600000
420000
345
کشیدن ریشه قدامی
600000
420000
346
کشیدن ریشه خلفی
600000
420000
348
فیشور سیلنت
1500000
1050000
349
پالپوتومی (A,B,C)
2500000
1750000
350
پالپوتومی (D,E)
3000000
2100000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
2500000
1750000
352
پالپوکتومی (D,E)
3000000
2100000
353
روکش دندان شیری
2500000
1750000
354
روکش دندان دائمی
1200000
840000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1500000
1050000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1500000
1050000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1500000
1050000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1800000
1260000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1800000
1260000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1800000
1260000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1500000
1050000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
1800000
1260000
377
SM (بندلوپ) ثابت یک طرفه
2000000
1400000