کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000
70000
150
ست یکبار مصرف
100000
70000
151
پانسمان
100000
70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000
105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1000000
700000
154
بروساژ(هر فک)
500000
350000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1000000
700000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
150000
105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1500000
1050000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1800000
1260000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2000000
1400000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2100000
1470000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2200000
1540000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2300000
1610000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3000000
2100000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
2500000
1750000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
3000000
2100000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
2000000
1400000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2500000
1750000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
3500000
2450000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000
700000
170
کلسیم هیدروکساید
500000
350000
171
گلاس
500000
350000
172
ام تی ای
500000
350000
173
پالپ کپ
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1000000
700000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1200000
840000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1300000
910000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1000000
700000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1800000
1260000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000
840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1300000
910000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1500000
1050000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
850000
595000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
800000
560000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
850000
595000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2200000
1540000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2000000
1400000
192
فایبر پست
1500000
1050000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
500000
350000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
500000
350000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
800000
560000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
1500000
1050000
328
کف بندی
800000
560000
329
ترمیم با گلاس آینومر
600000
420000
330
پانسمان پالپ کچ
50000
35000
332
اسپلینت کامپوزیت (با سیم)
950000
665000
333
ترمیم پروتز ثابت
2000000
1400000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
800000
560000
334
اسپلینت دندان های لق شده
2000000
1400000
336
اسپلینت کامپوزیت (بدون سیم)
2000000
1400000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2500000
1750000
206
کامپوزیت ونیر IPS
4000000
2800000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
2500000
1750000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
2500000
1750000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
2500000
1750000
652
کامپوزیت ونیر انگلیسی
2500000
1750000
653
کامپوزیت ونیر ژاپنی (گرادیا)
2500000
1750000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
2500000
1750000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
3000000
2100000
649
کامپوزیت ونیر ایتالیایی
2500000
1750000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4500000
3150000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
5000000
3500000
213
لامینیت سرامیکی
8000000
5600000
214
لامینیت E MAX
9000000
6300000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1200000
840000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3500000
2450000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5000000
3500000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
6000000
4200000
219
اینله سرامیکی
5000000
3500000
220
روکش موقت
1000000
700000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
500000
350000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
800000
560000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
500000
350000
224
پست ریختگی
1800000
1260000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
35000000
24500000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
18000000
12600000
614
چسباندن بریچ قدیمی
1000000
700000
242
نایت گارد سخت
2500000
1750000
243
نایت گارد نرم
2500000
1750000
244
فلیپر تا دو دندان
2500000
1750000
245
فلیپر تک دندان
2000000
1400000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
25000000
17500000
250
دست دندان کامل ایتالیایی (با هزینه لابراتور و دندان)
4000000
2800000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
22000000
15400000
269
ارتودنسی کامل دو فک (شفاف)
50000000
35000000
270
ارتودنسی کامل یک فک (شفاف)
25000000
17500000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
55000000
38500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
1000000
700000
273
کشیدن دندان خلفی
1200000
840000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1500000
1050000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
2000000
1400000
276
کشیدن ریشه قدامی
1200000
840000
277
کشیدن ریشه خلفی
1500000
1050000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1800000
1260000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2000000
1400000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
1000000
700000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
1000000
700000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
3500000
2450000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4000000
2800000
286
بخیه (هر عدد)
250000
175000
287
ژلتم
250000
175000
290
افزایش طول تاج دندان
1800000
1260000
296
پیوند لثه به ازای هر دندان
1500000
1050000
301
کشیدن بخیه
150000
105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
6500000
4550000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
8500000
5950000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
9000000
6300000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
9000000
6300000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
10000000
7000000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
10000000
7000000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
13000000
9100000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
13000000
9100000
319
PONTIC
5000000
3500000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
10000000
7000000
321
دست دندان کامل اوردنچر
60000000
42000000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
2000000
1400000
396
جراحی سینوس لیفت باز
11000000
7700000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
8000000
5600000
398
پیوند استخوان با ممبرین
13000000
9100000
399
بخیه (هر عدد)
200000
140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
473
درمان ریشه مجدد هر کانال (اضافه)
600000
420000