کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
150000
105000
150
ست یکبار مصرف
150000
105000
151
پانسمان
100000
70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
160000
112000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
750000
525000
154
بروساژ(هر فک)
300000
210000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
500000
350000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
250000
175000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2000000
1400000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2500000
1750000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3500000
2450000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3000000
2100000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
4000000
2800000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2700000
1890000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3300000
2310000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4500000
3150000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
5000000
3500000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1000000
700000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
3500000
2450000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
4500000
3150000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
3500000
2450000
169
پالپوتومی اورژانسی
3000000
2100000
170
کلسیم هیدروکساید
500000
350000
171
گلاس
300000
210000
172
ام تی ای
600000
420000
173
پالپ کپ
600000
420000
174
اکسپوز کردن دندان
1000000
700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
900000
630000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1100000
770000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1300000
910000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
800000
560000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1500000
1050000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000
840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1400000
980000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1600000
1120000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1500000
1050000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1300000
910000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1200000
840000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2200000
1540000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
400000
280000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
1000000
700000
192
فایبر پست
1200000
840000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
500000
350000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
500000
350000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
500000
350000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
2000000
1400000
328
کف بندی
700000
490000
329
ترمیم با گلاس آینومر
800000
560000
330
پانسمان پالپ کچ
600000
420000
332
اسپلینت کامپوزیت (با سیم)
1800000
1260000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1200000
840000
333
ترمیم پروتز ثابت
1500000
1050000
334
اسپلینت دندان های لق شده
2200000
1540000
336
اسپلینت کامپوزیت (بدون سیم)
2000000
1400000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
700000
490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
206
کامپوزیت ونیر IPS
4000000
2800000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
2000000
1400000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
1500000
1050000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
1000000
700000
651
کامپوزیت ونیر ژاپنی
2150000
1505000
652
کامپوزیت ونیر انگلیسی
1220000
854000
653
کامپوزیت ونیر ژاپنی (گرادیا)
1600000
1120000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
1650000
1155000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
3500000
2450000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
6000000
4200000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3000000
2100000
211
بلیچینگ مطب با مواد اروپایی (هر فک)
5000000
3500000
212
بلیچینگ خانه با مواد اروپایی (هر فک)
2500000
1750000
213
لامینیت سرامیکی
7000000
4900000
214
لامینیت E MAX
11000000
7700000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1250000
875000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4200000
2940000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6000000
4200000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
7000000
4900000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
9000000
6300000
613
روکش لامینیت (E MAX)
11000000
7700000
219
اینله سرامیکی
5000000
3500000
220
روکش موقت
1000000
700000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
650000
455000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
500000
350000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
300000
210000
224
پست ریختگی
3000000
2100000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
30000000
21000000
614
چسباندن بریچ قدیمی
1500000
1050000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
4000000
2800000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
4500000
3150000
238
ریلاین هر فک با اکریل فوری
3000000
2100000
242
نایت گارد سخت
3000000
2100000
243
نایت گارد نرم
3500000
2450000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
28000000
19600000
247
ترمیم چینی شکسته با کامپوزیت
1800000
1260000
249
هزینه دندان اورکلار خارجی EVOCLAR
3000000
2100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
2200000
1540000
273
کشیدن دندان خلفی
2800000
1960000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
3000000
2100000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
3500000
2450000
276
کشیدن ریشه قدامی
3000000
2100000
277
کشیدن ریشه خلفی
3500000
2450000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
4000000
2800000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
5500000
3850000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
1000000
700000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
2500000
1750000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
600000
420000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
5000000
3500000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
7500000
5250000
286
بخیه (هر عدد)
900000
630000
287
ژلتم
550000
385000
288
ژنژکتومی 1.2 فک
5000000
3500000
289
فرنکتومی
4500000
3150000
290
افزایش طول تاج دندان
3500000
2450000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
3000000
2100000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
3500000
2450000
300
لیزرتراپی PDT
10000000
7000000
301
کشیدن بخیه
100000
70000
302
جراحی لثه (نیم فک با لیزر)
10000000
7000000
308
جراحی لثه (کل فک)
10000000
7000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
9825000
6877500
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
8585000
6009500
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
21000000
14700000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
10000000
7000000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
14000000
9800000
321
دست دندان کامل اوردنچر
30000000
21000000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
5500000
3850000
669
ایمپلنت دیجیتال
22000000
15400000
398
پیوند استخوان با ممبرین
1000000
700000
399
بخیه (هر عدد)
550000
385000
676
اورینگ ریتینر
4000000
2800000
677
هیلینگ
1100000
770000
678
ست ایمپلنت
650000
455000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
150000
105000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
500000
350000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
550000
385000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
384000
268800
345
کشیدن ریشه قدامی
440000
308000
346
کشیدن ریشه خلفی
512000
358400
347
باز کردن آبسه
200000
140000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1650000
1155000
350
پالپوتومی (D,E)
1750000
1225000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1250000
875000
352
پالپوکتومی (D,E)
1550000
1085000
353
روکش دندان شیری
1500000
1050000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
844000
590800
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1046000
732200
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1635000
1144500
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
992000
694400
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1404000
982800
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2136000
1495200
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1362000
953400
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
1780000
1246000
375
پانسمان
100000
70000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
600000
420000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1900000
1330000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
2700000
1890000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
416
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
200000
140000
417
ارتودنسی متحرک هر فک
15000000
10500000
418
ارتودنسی متحرک با پلاک پیچ دار (هر فک)
15000000
10500000
432
براکت شفاف
30000000
21000000
433
فضا نگهدارنده (یک طرفه)
4000000
2800000
434
فضا نگهدارنده (دو طرفه)
8000000
5600000
435
نگهدارنده متحرک (هر فک)
10000000
7000000
436
نگهدارنده ثابت (هر فک)
4000000
2800000
437
براکت شکسته (شفاف)
1000000
700000
438
براکت شکسته (معمولی)
1000000
700000
439
مینی اسکروی (هر عدد)
7000000
4900000
440
هدگیر
15000000
10500000
441
دستگاه عادت شکن
10000000
7000000
442
فیکس دو فک
55000000
38500000
443
ریتینر ثابت (هر فک)
400000
280000
444
ریتینر متحرک (هر فک)
600000
420000
445
پیچ هایرکس
1500000
1050000
446
متحرک SPACE MAINTAINER
4000000
2800000
447
ارتودنسی با براکت سرامیکی
2000000
1400000
448
ریتینر شفاف (هر فک)
4000000
2800000
449
ریتینر سیمی (هر فک)
6000000
4200000
450
تعمیر پلاک ارتودنسی
4000000
2800000
452
پلاک فانکشنال متحرک
30000000
21000000
453
فیس ماسک
30000000
21000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
459
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
200000
140000
462
درمان ریشه تک کانال
6450000
4515000
463
درمان ریشه دو کانال
7900000
5530000
464
درمان ریشه سه کانال
9300000
6510000
465
درمان ریشه چهار کانال
10800000
7560000
466
درمان ریشه دندان عقل ( 3 کانال)
10800000
7560000
467
درمان ریشه دندان عقل (4 کانال)
12000000
8400000
468
درمان ریشه مجدد یک کانال
7200000
5040000
469
درمان ریشه مجدد دو کانال
8600000
6020000
470
درمان ریشه مجدد سه کانال
10000000
7000000
471
درمان ریشه مجدد چهار کانال
11500000
8050000
472
درمان ریشه هر کانال (اضافه)
2860000
2002000
473
درمان ریشه مجدد هر کانال (اضافه)
4400000
3080000
474
APEXOGENESIS
6000000
4200000
475
پالپوتومی اورژانسی
5000000
3500000
460
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000
105000
461
پانسمان
150000
105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
564
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
200000
140000
565
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
660000
462000
566
فلورایدتراپی (هر فک)
660000
462000
567
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
2500000
1750000
568
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
4000000
2800000
569
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
600000
420000
570
کشیدن دندان شیری (D,E)
800000
560000
571
کشیدن ریشه قدامی
900000
630000
572
کشیدن ریشه خلفی
1300000
910000
573
باز کردن آبسه
500000
350000
574
فیشور سیلنت
800000
560000
575
پالپوتومی (A,B,C)
1500000
1050000
576
پالپوتومی (D,E)
1800000
1260000
577
پالپوکتومی (A,B,C)
2000000
1400000
578
پالپوکتومی (D,E)
2400000
1680000
579
روکش دندان شیری
1500000
1050000
581
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1100000
770000
582
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1300000
910000
583
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1500000
1050000
584
ترمیم آمالگام بیلداپ
1800000
1260000
585
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1300000
910000
586
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1600000
1120000
587
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
1900000
1330000
588
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2200000
1540000
589
پلاک S.M متحرک
2300000
1610000
590
پلاک S.M ثابت
2500000
1750000
591
هر واحد S.S.C
1500000
1050000
597
انجام درمان تحت آرام بخش
8000000
5600000
598
انجام درمان تحت بیهوشی
12000000
8400000