کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
50000

35000
150
ست یکبار مصرف
110000

77000
151
پانسمان
100000

70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
100000

70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
900000

630000
154
بروساژ(هر فک)
160000

112000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1800000

1260000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2800000

1960000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3000000

2100000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
1100000

770000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3400000

2380000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3800000

2660000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4200000

2940000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1200000

840000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
300000

210000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3000000

2100000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
5000000

3500000
169
پالپوتومی اورژانسی
400000

280000
170
کلسیم هیدروکساید
300000

210000
171
گلاس
200000

140000
173
پالپ کپ
200000

140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1000000

700000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1200000

840000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1300000

910000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2000000

1400000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1500000

1050000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1600000

1120000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2300000

1610000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1500000

1050000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1300000

910000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1300000

910000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2600000

1820000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
650000

455000
192
فایبر پست
700000

490000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
400000

280000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
400000

280000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
650000

455000
328
کف بندی
860000

602000
329
ترمیم با گلاس آینومر
850000

595000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
700000

490000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
700000

490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3500000

2450000
206
کامپوزیت ونیر IPS
4800000

3360000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
300000

210000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3000000

2100000
651
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3000000

2100000
652
کامپوزیت ونیر انگلیسی
2000000

1400000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
3200000

2240000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
3200000

2240000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
5000000

3500000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3000000

2100000
213
لامینیت سرامیکی
11500000

8050000
214
لامینیت E MAX
12000000

8400000
335
پالیش ونیر (هر فک)
900000

630000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
2500000

1750000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6100000

4270000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
6100000

4270000
613
روکش لامینیت (E MAX)
12000000

8400000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
700000

490000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
200000

140000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
200000

140000
224
پست ریختگی
2200000

1540000
242
نایت گارد سخت
3000000

2100000
243
نایت گارد نرم
3000000

2100000
244
فلیپر تا دو دندان
2900000

2030000
245
فلیپر تک دندان
2500000

1750000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
33000000

23100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
1000000

700000
273
کشیدن دندان خلفی
1000000

700000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1500000

1050000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1500000

1050000
276
کشیدن ریشه قدامی
950000

665000
277
کشیدن ریشه خلفی
1100000

770000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1600000

1120000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
150000

105000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
3000000

2100000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
3400000

2380000
286
بخیه (هر عدد)
150000

105000
287
ژلتم
100000

70000
290
افزایش طول تاج دندان
600000

420000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
700000

490000
301
کشیدن بخیه
70000

49000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
6800000

4760000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9000000

6300000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
13000000

9100000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
8500000

5950000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
13000000

9100000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
9000000

6300000
319
PONTIC
6800000

4760000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
6500000

4550000
396
جراحی سینوس لیفت باز
13000000

9100000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
8000000

5600000
398
پیوند استخوان با ممبرین
6500000

4550000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
45000

31500
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
175000

122500
340
فلورایدتراپی (هر فک)
300000

210000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1300000

910000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
300000

210000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
400000

280000
345
کشیدن ریشه قدامی
400000

280000
346
کشیدن ریشه خلفی
350000

245000
348
فیشور سیلنت
650000

455000
349
پالپوتومی (A,B,C)
600000

420000
350
پالپوتومی (D,E)
600000

420000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
700000

490000
352
پالپوکتومی (D,E)
700000

490000
353
روکش دندان شیری
700000

490000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
300000

210000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
300000

210000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
350000

245000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
500000

350000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
500000

350000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
600000

420000
363
هر واحد S .S .C
650000

455000