کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
80000

56000
150
ست یکبار مصرف
80000

56000
151
پانسمان
100000

70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
90000

63000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
700000

490000
154
بروساژ(هر فک)
400000

280000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
800000

560000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1900000

1330000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2500000

1750000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3200000

2240000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2700000

1890000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3500000

2450000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3500000

2450000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3400000

2380000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
3500000

2450000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
400000

280000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2700000

1890000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4000000

2800000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000

700000
170
کلسیم هیدروکساید
400000

280000
171
گلاس
800000

560000
172
ام تی ای
700000

490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000

840000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1700000

1190000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1800000

1260000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2600000

1820000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1500000

1050000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2300000

1610000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2700000

1890000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1500000

1050000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1900000

1330000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1800000

1260000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3200000

2240000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
1600000

1120000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
1800000

1260000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
1600000

1120000
328
کف بندی
1500000

1050000
329
ترمیم با گلاس آینومر
1800000

1260000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1800000

1260000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
900000

630000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
206
کامپوزیت ونیر IPS
5000000

3500000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
4000000

2800000
653
کامپوزیت ونیر ژاپنی (گرادیا)
3500000

2450000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
4000000

2800000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3600000

2520000
213
لامینیت سرامیکی
7900000

5530000
214
لامینیت E MAX
9400000

6580000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1500000

1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3500000

2450000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6500000

4550000
220
روکش موقت
1400000

980000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
700000

490000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
1000000

700000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
300000

210000
224
پست ریختگی
2000000

1400000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
19000000

13300000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
10000000

7000000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
14500000

10150000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
24000000

16800000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
8000000

5600000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
10000000

7000000
241
تعمیر پروتز شکسته
1500000

1050000
242
نایت گارد سخت
2300000

1610000
243
نایت گارد نرم
2300000

1610000
244
فلیپر تا دو دندان
12000000

8400000
245
فلیپر تک دندان
7000000

4900000
247
ترمیم چینی شکسته با کامپوزیت
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
950000

665000
273
کشیدن دندان خلفی
1150000

805000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1800000

1260000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1800000

1260000
276
کشیدن ریشه قدامی
800000

560000
277
کشیدن ریشه خلفی
1000000

700000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1500000

1050000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1800000

1260000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
600000

420000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
80000

56000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
4000000

2800000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
5000000

3500000
286
بخیه (هر عدد)
60000

42000
287
ژلتم
150000

105000
290
افزایش طول تاج دندان
700000

490000
301
کشیدن بخیه
50000

35000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7500000

5250000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9000000

6300000
319
PONTIC
6000000

4200000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
3000000

2100000
321
دست دندان کامل اوردنچر
80000000

56000000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
3500000

2450000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
6000000

4200000