کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000

70000
150
ست یکبار مصرف
100000

70000
151
پانسمان
100000

70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
100000

70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
700000

490000
154
بروساژ(هر فک)
400000

280000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
800000

560000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
120000

84000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1400000

980000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1900000

1330000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2500000

1750000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2500000

1750000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2600000

1820000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
3500000

2450000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3500000

2450000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3500000

2450000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
3500000

2450000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1300000

910000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
1500000

1050000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2200000

1540000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
2500000

1750000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000

700000
170
کلسیم هیدروکساید
500000

350000
171
گلاس
1000000

700000
172
ام تی ای
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000

840000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1400000

980000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1600000

1120000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1200000

840000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2000000

1400000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1500000

1050000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1600000

1120000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2300000

1610000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1400000

980000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1300000

910000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1300000

910000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3000000

2100000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
3000000

2100000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
450000

315000
192
فایبر پست
700000

490000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
400000

280000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
500000

350000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
1200000

840000
328
کف بندی
500000

350000
329
ترمیم با گلاس آینومر
2000000

1400000
332
اسپلینت کامپوزیت (با سیم)
3000000

2100000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1000000

700000
334
اسپلینت دندان های لق شده
1000000

700000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
206
کامپوزیت ونیر IPS
5500000

3850000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3600000

2520000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3600000

2520000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
4600000

3220000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
6000000

4200000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
6000000

4200000
211
بلیچینگ مطب با مواد اروپایی (هر فک)
6500000

4550000
212
بلیچینگ خانه با مواد اروپایی (هر فک)
6000000

4200000
213
لامینیت سرامیکی
8800000

6160000
214
لامینیت E MAX
9900000

6930000
331
کامپوزیت زیبایی با لیزر
1450000

1015000
335
پالیش ونیر (هر فک)
880000

616000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
2900000

2030000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6600000

4620000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
7150000

5005000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
8600000

6020000
613
روکش لامینیت (E MAX)
9900000

6930000
219
اینله سرامیکی
6000000

4200000
220
روکش موقت
1100000

770000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
550000

385000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
1100000

770000
224
پست ریختگی
3300000

2310000
225
پست ریختگی (پیش ساخته)
1650000

1155000
242
نایت گارد سخت
2000000

1400000
243
نایت گارد نرم
2000000

1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
1000000

700000
273
کشیدن دندان خلفی
1200000

840000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
3500000

2450000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
3500000

2450000
276
کشیدن ریشه قدامی
1500000

1050000
277
کشیدن ریشه خلفی
1700000

1190000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
3500000

2450000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
5000000

3500000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
1200000

840000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
2300000

1610000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
1000000

700000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
6000000

4200000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
7000000

4900000
286
بخیه (هر عدد)
100000

70000
287
ژلتم
100000

70000
289
فرنکتومی
1500000

1050000
290
افزایش طول تاج دندان
1000000

700000
292
جراحی حذف پاکت (1 دندان)
1000000

700000
293
جراحی حذف پاکت (3 دندان)
1050000

735000
304
جراحی لثه فلپ 1.6
950000

665000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
8000000

5600000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
10000000

7000000
319
PONTIC
6000000

4200000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
6000000

4200000
325
کیست و تومور های کوچک داخل استخوان
2000000

1400000
396
جراحی سینوس لیفت باز
14000000

9800000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
10000000

7000000
398
پیوند استخوان با ممبرین
7000000

4900000
399
بخیه (هر عدد)
100000

70000
414
پیوند استخوان بدون غشا
6000000

4200000
415
پیوند استخوان با غشا
7000000

4900000
677
هیلینگ
900000

630000
678
ست ایمپلنت
200000

140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
416
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
200000

140000
417
ارتودنسی متحرک هر فک
4000000

2800000
418
ارتودنسی متحرک با پلاک پیچ دار (هر فک)
10000000

7000000
419
ارتودنسی متحرک با پلاک فنردار (هر فک)
10000000

7000000
420
گسترش هایر اکس
6000000

4200000
422
ارتودنسی کلاس NON EXT I
20000000

14000000
423
ارتودنسی کلاس EXT I
24000000

16800000
424
ارتودنسی کلاس NON EXT II (معمولی)
25000000

17500000
425
ارتودنسی کلاس NON EXT II با دستگاه FIXED FUNCTIONAL
12000000

8400000
426
ارتودنسی کلاس EXT II
27000000

18900000
427
ارتودنسی کلاس EXT III
29000000

20300000
428
ارتودنسی کلاس NON EXT III
29000000

20300000
429
ارتودنسی با کیس دندان نهفته
10000000

7000000
430
ارتودنسی با جراحی فک NON EXT
1200000

840000
431
ارتودنسی با جراحی فک EXT
15000000

10500000
432
براکت شفاف
4000000

2800000
433
فضا نگهدارنده (یک طرفه)
1000000

700000
434
فضا نگهدارنده (دو طرفه)
1500000

1050000
435
نگهدارنده متحرک (هر فک)
5000000

3500000
436
نگهدارنده ثابت (هر فک)
4000000

2800000
437
براکت شکسته (شفاف)
500000

350000
438
براکت شکسته (معمولی)
500000

350000
439
مینی اسکروی (هر عدد)
1500000

1050000
443
ریتینر ثابت (هر فک)
5000000

3500000
444
ریتینر متحرک (هر فک)
4000000

2800000
452
پلاک فانکشنال متحرک
3000000

2100000
453
فیس ماسک
5000000

3500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
462
درمان ریشه تک کانال
4000000

2800000
463
درمان ریشه دو کانال
4500000

3150000
464
درمان ریشه سه کانال
5000000

3500000
465
درمان ریشه چهار کانال
6000000

4200000
466
درمان ریشه دندان عقل ( 3 کانال)
6000000

4200000
468
درمان ریشه مجدد یک کانال
5000000

3500000
469
درمان ریشه مجدد دو کانال
6000000

4200000
470
درمان ریشه مجدد سه کانال
7000000

4900000
476
کلسیم هیدروکساید
700000

490000
477
گلاس
1000000

700000
478
ام تی ای
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
528
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
200000

140000
530
کشیدن دندان قدامی
1200000

840000
531
کشیدن دندان خلفی
1500000

1050000
534
بیرون آوردن دندان های نهفته در نسج نرم
18000000

12600000
535
بیرون آوردن ریشه باقیمانده در نسج نرم
2000000

1400000
536
جراحی دندان نهفته و ریشه در استخوان
2500000

1750000
537
جراحی دندان نهفته و ریشه در استخوان (بافت سخت)
4500000

3150000
550
جراحی دندان عقل نیمه نهفته
2100000

1470000
551
جراحی دندان عقل نهفته در استخوان با بخیه
5000000

3500000
552
جراحی ریشه نهفته در نسج نرم
2500000

1750000
553
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3000000

2100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
564
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
120000

84000
565
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
600000

420000
566
فلورایدتراپی (هر فک)
800000

560000
567
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1000000

700000
568
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
1200000

840000
569
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
900000

630000
570
کشیدن دندان شیری (D,E)
900000

630000
571
کشیدن ریشه قدامی
600000

420000
572
کشیدن ریشه خلفی
600000

420000
574
فیشور سیلنت
1200000

840000
575
پالپوتومی (A,B,C)
1700000

1190000
576
پالپوتومی (D,E)
1700000

1190000
577
پالپوکتومی (A,B,C)
2000000

1400000
578
پالپوکتومی (D,E)
2000000

1400000
579
روکش دندان شیری
1300000

910000
581
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1500000

1050000
582
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1500000

1050000
583
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1700000

1190000
584
ترمیم آمالگام بیلداپ
1900000

1330000
585
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1500000

1050000
586
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1700000

1190000
587
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
1800000

1260000
588
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2000000

1400000
589
پلاک S.M متحرک
1000000

700000
590
پلاک S.M ثابت
1000000

700000
591
هر واحد S.S.C
2000000

1400000
594
هر دندان STRIP
550000

385000
595
هر دندان SPLINT
440000

308000