کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
750000

525000
154
بروساژ(هر فک)
300000

210000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
900000

630000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2000000

1400000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2500000

1750000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3100000

2170000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3500000

2450000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2700000

1890000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3300000

2310000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4000000

2800000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4500000

3150000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1000000

700000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
1200000

840000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3400000

2380000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4100000

2870000
169
پالپوتومی اورژانسی
1500000

1050000
171
گلاس
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1500000

1050000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1800000

1260000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2000000

1400000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2300000

1610000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1600000

1120000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2000000

1400000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2200000

1540000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2400000

1680000
192
فایبر پست
600000

420000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
500000

350000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
500000

350000
328
کف بندی
500000

350000
329
ترمیم با گلاس آینومر
700000

490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3000000

2100000
206
کامپوزیت ونیر IPS
4500000

3150000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
2800000

1960000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
3000000

2100000
651
کامپوزیت ونیر ژاپنی
2800000

1960000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
3000000

2100000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4000000

2800000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
2500000

1750000
213
لامینیت سرامیکی
8000000

5600000
214
لامینیت E MAX
9500000

6650000
335
پالیش ونیر (هر فک)
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4500000

3150000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6000000

4200000
220
روکش موقت
1800000

1260000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
400000

280000
224
پست ریختگی
2400000

1680000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
18000000

12600000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
9000000

6300000
614
چسباندن بریچ قدیمی
1000000

700000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
6500000

4550000
242
نایت گارد سخت
2500000

1750000
243
نایت گارد نرم
2500000

1750000
249
هزینه دندان اورکلار خارجی EVOCLAR
28000000

19600000
250
دست دندان کامل ایتالیایی (با هزینه لابراتور و دندان)
24000000

16800000
251
دست دندان کامل ایرانی (با هزینه لابراتوار و دندان)
18000000

12600000
252
دست دندان کامل آلمانی (با هزینه لابراتوار و دندان)
30000000

21000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
20000000

14000000
269
ارتودنسی کامل دو فک (شفاف)
40000000

28000000
270
ارتودنسی کامل یک فک (شفاف)
20000000

14000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
700000

490000
273
کشیدن دندان خلفی
900000

630000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1500000

1050000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1500000

1050000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2500000

1750000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3000000

2100000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
500000

350000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2800000

1960000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
3000000

2100000
286
بخیه (هر عدد)
120000

84000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
2500000

1750000
296
پیوند لثه به ازای هر دندان
2200000

1540000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
2500000

1750000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
6000000

4200000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
8500000

5950000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
10500000

7350000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
7000000

4900000
319
PONTIC
50000000

35000000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
2500000

1750000
321
دست دندان کامل اوردنچر
60000000

42000000
396
جراحی سینوس لیفت باز
8500000

5950000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
6000000

4200000
398
پیوند استخوان با ممبرین
7000000

4900000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
340
فلورایدتراپی (هر فک)
700000

490000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1700000

1190000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
2800000

1960000
345
کشیدن ریشه قدامی
500000

350000
346
کشیدن ریشه خلفی
600000

420000
348
فیشور سیلنت
850000

595000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1300000

910000
350
پالپوتومی (D,E)
1300000

910000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1500000

1050000
352
پالپوکتومی (D,E)
1500000

1050000
353
روکش دندان شیری
1300000

910000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
950000

665000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1100000

770000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1300000

910000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1100000

770000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1300000

910000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1500000

1050000
363
هر واحد S .S .C
1300000

910000
377
SM (بندلوپ) ثابت یک طرفه
1500000

1050000