کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
50000

35000
150
ست یکبار مصرف
25000

17500
151
پانسمان
30000

21000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
80000

56000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
800000

560000
154
بروساژ(هر فک)
200000

140000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
900000

630000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1900000

1330000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2500000

1750000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3500000

2450000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
1900000

1330000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3500000

2450000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
1900000

1330000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3500000

2450000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3800000

2660000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
3800000

2660000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
900000

630000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
1700000

1190000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3000000

2100000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4000000

2800000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000

700000
170
کلسیم هیدروکساید
500000

350000
171
گلاس
500000

350000
172
ام تی ای
500000

350000
174
اکسپوز کردن دندان
450000

315000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
900000

630000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1100000

770000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1400000

980000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2300000

1610000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1000000

700000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1300000

910000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1500000

1050000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
900000

630000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
950000

665000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1000000

700000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2800000

1960000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2000000

1400000
192
فایبر پست
800000

560000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
400000

280000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
400000

280000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
250000

175000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
600000

420000
328
کف بندی
600000

420000
329
ترمیم با گلاس آینومر
400000

280000
332
اسپلینت کامپوزیت (با سیم)
500000

350000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
700000

490000
334
اسپلینت دندان های لق شده
450000

315000
336
اسپلینت کامپوزیت (بدون سیم)
250000

175000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2800000

1960000
206
کامپوزیت ونیر IPS
5000000

3500000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
2800000

1960000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
2800000

1960000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
2800000

1960000
651
کامپوزیت ونیر ژاپنی
2800000

1960000
652
کامپوزیت ونیر انگلیسی
2800000

1960000
653
کامپوزیت ونیر ژاپنی (گرادیا)
2800000

1960000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
2800000

1960000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
5000000

3500000
649
کامپوزیت ونیر ایتالیایی
2800000

1960000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4000000

2800000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
2000000

1400000
213
لامینیت سرامیکی
9000000

6300000
214
لامینیت E MAX
11500000

8050000
335
پالیش ونیر (هر فک)
800000

560000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4200000

2940000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6200000

4340000
220
روکش موقت
1000000

700000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
300000

210000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
300000

210000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
200000

140000
224
پست ریختگی
2500000

1750000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
500000

350000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
22000000

15400000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
11000000

7700000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
12500000

8750000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
25000000

17500000
614
چسباندن بریچ قدیمی
500000

350000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
3000000

2100000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
3700000

2590000
234
هر واحد دندان اضافه تر
800000

560000
242
نایت گارد سخت
2000000

1400000
243
نایت گارد نرم
2500000

1750000
244
فلیپر تا دو دندان
2200000

1540000
245
فلیپر تک دندان
2000000

1400000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
30000000

21000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
800000

560000
273
کشیدن دندان خلفی
1000000

700000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1300000

910000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1300000

910000
276
کشیدن ریشه قدامی
900000

630000
277
کشیدن ریشه خلفی
1100000

770000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2500000

1750000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
4000000

2800000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
300000

210000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
320000

224000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
200000

140000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2500000

1750000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4000000

2800000
286
بخیه (هر عدد)
50000

35000
287
ژلتم
200000

140000
288
ژنژکتومی 1.2 فک
700000

490000
289
فرنکتومی
700000

490000
290
افزایش طول تاج دندان
1500000

1050000
292
جراحی حذف پاکت (1 دندان)
350000

245000
293
جراحی حذف پاکت (3 دندان)
950000

665000
294
جراحی حذف پاکت (نیم فک)
950000

665000
295
جراحی حذف پاکت (1 فک)
2000000

1400000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
1500000

1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7000000

4900000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9000000

6300000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
14000000

9800000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
10000000

7000000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
14000000

9800000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
10000000

7000000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
14000000

9800000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
10000000

7000000
319
PONTIC
4200000

2940000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
2500000

1750000
396
جراحی سینوس لیفت باز
10000000

7000000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
3500000

2450000
398
پیوند استخوان با ممبرین
4000000

2800000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
400000

280000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
400000

280000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
300000

210000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
400000

280000
345
کشیدن ریشه قدامی
350000

245000
346
کشیدن ریشه خلفی
450000

315000
348
فیشور سیلنت
600000

420000
349
پالپوتومی (A,B,C)
800000

560000
350
پالپوتومی (D,E)
1000000

700000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
800000

560000
352
پالپوکتومی (D,E)
1000000

700000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
700000

490000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
750000

525000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
800000

560000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
700000

490000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
750000

525000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
800000

560000
363
هر واحد S .S .C
1200000

840000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
780000

546000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
780000

546000
375
پانسمان
30000

21000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
389
جراحی افزایش طول تاج دندان
550000

385000
390
افزایش طول تاج دندان (مجاور)
400000

280000
400
فلپ 1.6 فک
800000

560000
401
فلپ 1.4 فک
900000

630000
406
پیوند لثه به ازای هر دندان (اضافه مجاور)
300000

210000
407
پیوند لثه به ازای هر دندان
750000

525000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
506
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
4000000

2800000
507
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
5000000

3500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
534
بیرون آوردن دندان های نهفته در نسج نرم
2000000

1400000
535
بیرون آوردن ریشه باقیمانده در نسج نرم
2000000

1400000
536
جراحی دندان نهفته و ریشه در استخوان
3000000

2100000
537
جراحی دندان نهفته و ریشه در استخوان (بافت سخت)
3000000

2100000
541
آلوئوپلاستی (نیم فک)
800000

560000
542
فرنکتومی (جراحی قطع فرنوم ساده)
350000

245000
543
وستیبول عمیق کردن 1.4 (فک بالا)
850000

595000
544
وستیبول عمیق کردن 1.4 (فک پایین)
850000

595000
545
بیوبسی محیطی بافت نرم (کوچک زیر 2 سانت قطر)
400000

280000
546
بیوبسی محیطی بافت نرم
450000

315000
550
جراحی دندان عقل نیمه نهفته
2000000

1400000
551
جراحی دندان عقل نهفته در استخوان با بخیه
3000000

2100000
552
جراحی ریشه نهفته در نسج نرم
2000000

1400000
553
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3000000

2100000
554
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
7000000

4900000
556
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
6000000

4200000
610
ridge split(ریج اسپلیت)
10000000

7000000
562
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
9000000

6300000