کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
97500

68250
150
ست یکبار مصرف
117000

81900
151
پانسمان
182000

127400
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
117000

81900
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
605000

423500
154
بروساژ(هر فک)
260000

182000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
910000

637000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1300000

910000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1560000

1092000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
1950000

1365000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
1430000

1001000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2080000

1456000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
1100000

770000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
2210000

1547000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
2470000

1729000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
2860000

2002000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
975000

682500
169
پالپوتومی اورژانسی
780000

546000
170
کلسیم هیدروکساید
650000

455000
171
گلاس
520000

364000
172
ام تی ای
910000

637000
173
پالپ کپ
350000

245000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1105000

773500
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1235000

864500
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1430000

1001000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1820000

1274000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1235000

864500
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1365000

955500
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2500000

1750000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1500000

1050000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1500000

1050000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1500000

1050000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3800000

2660000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
1690000

1183000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
500000

350000
192
فایبر پست
1040000

728000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
500000

350000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
800000

560000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
500000

350000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
1000000

700000
328
کف بندی
520000

364000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
900000

630000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
650000

455000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
4000000

2800000
653
کامپوزیت ونیر ژاپنی (گرادیا)
3700000

2590000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
3700000

2590000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4500000

3150000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6000000

4200000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
5500000

3850000
220
روکش موقت
800000

560000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
800000

560000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
1000000

700000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
1000000

700000
224
پست ریختگی
2500000

1750000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000

14000000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
12000000

8400000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
12000000

8400000
234
هر واحد دندان اضافه تر
2000000

1400000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
2000000

1400000
243
نایت گارد نرم
3000000

2100000
245
فلیپر تک دندان
2000000

1400000
251
دست دندان کامل ایرانی (با هزینه لابراتوار و دندان)
18000000

12600000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
910000

637000
273
کشیدن دندان خلفی
1105000

773500
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1300000

910000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1000000

700000
276
کشیدن ریشه قدامی
1000000

700000
277
کشیدن ریشه خلفی
1200000

840000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1560000

1092000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1950000

1365000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
800000

560000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2200000

1540000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
1800000

1260000
286
بخیه (هر عدد)
180000

126000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
1200000

840000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7500000

5250000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
10000000

7000000
319
PONTIC
8000000

5600000
669
ایمپلنت دیجیتال
10000000

7000000
678
ست ایمپلنت
1100000

770000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
97500

68250
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
650000

455000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
780000

546000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
4000000

2800000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
5000000

3500000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
780000

546000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
910000

637000
345
کشیدن ریشه قدامی
455000

318500
346
کشیدن ریشه خلفی
455000

318500
347
باز کردن آبسه
500000

350000
348
فیشور سیلنت
5000000

3500000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1170000

819000
350
پالپوتومی (D,E)
1170000

819000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
2000000

1400000
352
پالپوکتومی (D,E)
2000000

1400000
353
روکش دندان شیری
1500000

1050000
354
روکش دندان دائمی
2000000

1400000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1000000

700000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1200000

840000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1700000

1190000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1200000

840000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1400000

980000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2000000

1400000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1000000

700000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
1000000

700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
488
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
2900000

2030000
489
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
4300000

3010000
491
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5000000

3500000