کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
151
پانسمان
140000
98000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
90000
63000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
910000
637000
154
بروساژ(هر فک)
140000
98000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
980000
686000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1800000
1260000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2100000
1470000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2500000
1750000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2600000
1820000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3000000
2100000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2350000
1645000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3500000
2450000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3080000
2156000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
3780000
2646000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
435000
304500
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
1050000
735000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2350000
1645000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
3780000
2646000
172
ام تی ای
700000
490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1400000
980000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1540000
1078000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1680000
1176000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1680000
1176000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2100000
1470000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1680000
1176000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1960000
1372000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2100000
1470000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2100000
1470000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
2100000
1470000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
2100000
1470000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2450000
1715000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2800000
1960000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
2450000
1715000
192
فایبر پست
1050000
735000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
700000
490000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
420000
294000
328
کف بندی
560000
392000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3250000
2275000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
2850000
1995000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
3640000
2548000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
2860000
2002000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4200000
2940000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3500000
2450000
213
لامینیت سرامیکی
6300000
4410000
214
لامینیت E MAX
7000000
4900000
335
پالیش ونیر (هر فک)
2100000
1470000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3900000
2730000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5460000
3822000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
5460000
3822000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
420000
294000
224
پست ریختگی
2600000
1820000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
28000000
19600000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
14000000
9800000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
7000000
4900000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
1040000
728000
273
کشیدن دندان خلفی
1300000
910000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1560000
1092000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1560000
1092000
276
کشیدن ریشه قدامی
1300000
910000
277
کشیدن ریشه خلفی
1560000
1092000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1820000
1274000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2600000
1820000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
1120000
784000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
2100000
1470000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
420000
294000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2800000
1960000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4200000
2940000
290
افزایش طول تاج دندان
2100000
1470000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
700000
490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
9100000
6370000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9100000
6370000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
12600000
8820000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
12600000
8820000
315
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
14000000
9800000
316
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
14000000
9800000
321
دست دندان کامل اوردنچر
49000000
34300000
396
جراحی سینوس لیفت باز
11200000
7840000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
8400000
5880000
398
پیوند استخوان با ممبرین
11200000
7840000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
980000
686000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
980000
686000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1400000
980000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
2520000
1764000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
980000
686000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
1400000
980000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1400000
980000
350
پالپوتومی (D,E)
1680000
1176000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1540000
1078000
352
پالپوکتومی (D,E)
1820000
1274000
353
روکش دندان شیری
1400000
980000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1400000
980000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1680000
1176000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
2100000
1470000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1680000
1176000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1820000
1274000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2100000
1470000
363
هر واحد S .S .C
1820000
1274000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
459
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
2100000
1470000
462
درمان ریشه تک کانال
3500000
2450000
463
درمان ریشه دو کانال
4000000
2800000
464
درمان ریشه سه کانال
5000000
3500000
465
درمان ریشه چهار کانال
5500000
3850000
468
درمان ریشه مجدد یک کانال
3800000
2660000
469
درمان ریشه مجدد دو کانال
4800000
3360000
470
درمان ریشه مجدد سه کانال
5800000
4060000
471
درمان ریشه مجدد چهار کانال
6800000
4760000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
491
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6090000
4263000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
565
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
900000
630000