کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
50000

35000
150
ست یکبار مصرف
120000

84000
151
پانسمان
120000

84000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
120000

84000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
650000

455000
154
بروساژ(هر فک)
300000

210000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
400000

280000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1400000

980000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1900000

1330000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2600000

1820000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2600000

1820000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2600000

1820000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2600000

1820000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3500000

2450000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
3500000

2450000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
3500000

2450000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1300000

910000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
1500000

1050000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2200000

1540000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
2600000

1820000
169
پالپوتومی اورژانسی
650000

455000
170
کلسیم هیدروکساید
500000

350000
171
گلاس
400000

280000
172
ام تی ای
600000

420000
173
پالپ کپ
400000

280000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000

840000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1400000

980000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1600000

1120000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1200000

840000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2000000

1400000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1500000

1050000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1600000

1120000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2300000

1610000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1200000

840000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1200000

840000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1200000

840000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3000000

2100000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
3000000

2100000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
2000000

1400000
192
فایبر پست
700000

490000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
350000

245000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
350000

245000
328
کف بندی
400000

280000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1200000

840000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
400000

280000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2500000

1750000
206
کامپوزیت ونیر IPS
5500000

3850000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3500000

2450000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3000000

2100000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
4000000

2800000
651
کامپوزیت ونیر ژاپنی
4500000

3150000
214
لامینیت E MAX
15000000

10500000
691
بلیچینگ مطب (دو فک)
10000000

7000000
692
بلیچینگ خانه(دوفک)
5000000

3500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
5000000

3500000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
7000000

4900000
224
پست ریختگی
3000000

2100000
242
نایت گارد سخت
900000

630000
243
نایت گارد نرم
900000

630000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
25000000

17500000
257
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک ساده
10000000

7000000
258
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک پیچ دار
12000000

8400000
261
پلاک فانکشنال
12000000

8400000
262
نگهدارنده متحرک (هر فک)
2000000

1400000
263
نگهدارنده ثابت (هر فک)
2000000

1400000
267
شکستن هر بند یا براکت (نصب مجدد)
400000

280000
269
ارتودنسی کامل دو فک (شفاف)
60000000

42000000
270
ارتودنسی کامل یک فک (شفاف)
30000000

21000000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
40000000

28000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
700000

490000
273
کشیدن دندان خلفی
1000000

700000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1500000

1050000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1500000

1050000
276
کشیدن ریشه قدامی
800000

560000
277
کشیدن ریشه خلفی
1000000

700000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2500000

1750000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2000000

1400000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
600000

420000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
400000

280000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
4000000

2800000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
5000000

3500000
286
بخیه (هر عدد)
100000

70000
287
ژلتم
150000

105000
289
فرنکتومی
4000000

2800000
290
افزایش طول تاج دندان
1000000

700000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
1000000

700000
301
کشیدن بخیه
150000

105000
302
جراحی لثه (نیم فک با لیزر)
4000000

2800000
307
کورتاژ لثه
2000000

1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7000000

4900000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9000000

6300000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
13000000

9100000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
9000000

6300000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
13000000

9100000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
9000000

6300000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
13000000

9100000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
9000000

6300000
319
PONTIC
7500000

5250000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
7000000

4900000
396
جراحی سینوس لیفت باز
15000000

10500000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
12000000

8400000
398
پیوند استخوان با ممبرین
7000000

4900000
399
بخیه (هر عدد)
100000

70000
414
پیوند استخوان بدون غشا
5000000

3500000
415
پیوند استخوان با غشا
7000000

4900000