کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
150000
105000
150
ست یکبار مصرف
150000
105000
151
پانسمان
100000
70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
180000
126000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1200000
840000
154
بروساژ(هر فک)
350000
245000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
900000
630000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
300000
210000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2600000
1820000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
3000000
2100000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3800000
2660000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3000000
2100000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
4000000
2800000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2900000
2030000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4500000
3150000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4800000
3360000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4800000
3360000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1500000
1050000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
2000000
1400000
169
پالپوتومی اورژانسی
2000000
1400000
170
کلسیم هیدروکساید
600000
420000
171
گلاس
1500000
1050000
172
ام تی ای
2500000
1750000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1900000
1330000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2100000
1470000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2600000
1820000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1600000
1120000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
3000000
2100000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1900000
1330000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2200000
1540000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2600000
1820000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2100000
1470000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
2100000
1470000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
2100000
1470000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3000000
2100000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2500000
1750000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
2800000
1960000
192
فایبر پست
2800000
1960000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
120000
84000
328
کف بندی
1500000
1050000
329
ترمیم با گلاس آینومر
1600000
1120000
332
اسپلینت کامپوزیت (با سیم)
1900000
1330000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
700000
490000
334
اسپلینت دندان های لق شده
980000
686000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3000000
2100000
206
کامپوزیت ونیر IPS
7000000
4900000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3600000
2520000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3600000
2520000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
3600000
2520000
651
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3200000
2240000
652
کامپوزیت ونیر انگلیسی
2500000
1750000
653
کامپوزیت ونیر ژاپنی (گرادیا)
2900000
2030000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
3500000
2450000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
7000000
4900000
649
کامپوزیت ونیر ایتالیایی
4000000
2800000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4100000
2870000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
4300000
3010000
213
لامینیت سرامیکی
9000000
6300000
214
لامینیت E MAX
9000000
6300000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1800000
1260000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
5000000
3500000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
7000000
4900000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
8000000
5600000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
8000000
5600000
613
روکش لامینیت (E MAX)
8000000
5600000
219
اینله سرامیکی
7000000
4900000
220
روکش موقت
4900000
3430000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
600000
420000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
800000
560000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
700000
490000
224
پست ریختگی
3300000
2310000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
3000000
2100000
226
مریلند
5000000
3500000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
25000000
17500000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000
10500000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
11000000
7700000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
19000000
13300000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
5600000
3920000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
15000000
10500000
234
هر واحد دندان اضافه تر
1500000
1050000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
1500000
1050000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
4900000
3430000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
5000000
3500000
238
ریلاین هر فک با اکریل فوری
3500000
2450000
241
تعمیر پروتز شکسته
2000000
1400000
242
نایت گارد سخت
4000000
2800000
243
نایت گارد نرم
3500000
2450000
244
فلیپر تا دو دندان
3200000
2240000
245
فلیپر تک دندان
2200000
1540000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
29000000
20300000
247
ترمیم چینی شکسته با کامپوزیت
1500000
1050000
250
دست دندان کامل ایتالیایی (با هزینه لابراتور و دندان)
40000000
28000000
251
دست دندان کامل ایرانی (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000
14000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
1300000
910000
273
کشیدن دندان خلفی
1600000
1120000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
3000000
2100000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
3700000
2590000
276
کشیدن ریشه قدامی
1300000
910000
277
کشیدن ریشه خلفی
1600000
1120000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1600000
1120000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
6000000
4200000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
1500000
1050000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
1000000
700000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
6000000
4200000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
7000000
4900000
286
بخیه (هر عدد)
900000
630000
290
افزایش طول تاج دندان
1800000
1260000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
2000000
1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
9000000
6300000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9500000
6650000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
13000000
9100000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
12000000
8400000
315
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
15000000
10500000
316
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
12000000
8400000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
11000000
7700000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
11000000
7700000
319
PONTIC
6500000
4550000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
5000000
3500000
321
دست دندان کامل اوردنچر
40000000
28000000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
9000000
6300000
396
جراحی سینوس لیفت باز
9800000
6860000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
7800000
5460000
398
پیوند استخوان با ممبرین
4000000
2800000
399
بخیه (هر عدد)
300000
210000
414
پیوند استخوان بدون غشا
3000000
2100000
415
پیوند استخوان با غشا
2000000
1400000
673
جراحى فيكسچر كره اى اوستم
14000000
9800000
677
هیلینگ
500000
350000
678
ست ایمپلنت
250000
175000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
150000
105000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
900000
630000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
690000
483000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
900000
630000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
1200000
840000
345
کشیدن ریشه قدامی
790000
553000
346
کشیدن ریشه خلفی
890000
623000
348
فیشور سیلنت
1200000
840000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1900000
1330000
350
پالپوتومی (D,E)
2300000
1610000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1200000
840000
352
پالپوکتومی (D,E)
1000000
700000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000
840000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1600000
1120000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1300000
910000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1500000
1050000
361
پلاک S . M متحرک
2000000
1400000
362
پلاک S . M ثابت
3000000
2100000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1900000
1330000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1900000
1330000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
462
درمان ریشه تک کانال
6000000
4200000
463
درمان ریشه دو کانال
7000000
4900000
464
درمان ریشه سه کانال
8000000
5600000
465
درمان ریشه چهار کانال
8500000
5950000
468
درمان ریشه مجدد یک کانال
7000000
4900000
469
درمان ریشه مجدد دو کانال
8000000
5600000
470
درمان ریشه مجدد سه کانال
9000000
6300000
471
درمان ریشه مجدد چهار کانال
9500000
6650000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
530
کشیدن دندان قدامی
2900000
2030000
531
کشیدن دندان خلفی
3000000
2100000
610
ridge split(ریج اسپلیت)
10000000
7000000