کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
150000
105000
150
ست یکبار مصرف
50000
35000
151
پانسمان
100000
70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
100000
70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
650000
455000
154
بروساژ(هر فک)
300000
210000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
950000
665000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
3000000
2100000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
3300000
2310000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
4000000
2800000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3000000
2100000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3300000
2310000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
4000000
2800000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4500000
3150000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4500000
3150000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4700000
3290000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1000000
700000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
15000000
10500000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3600000
2520000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4200000
2940000
169
پالپوتومی اورژانسی
1500000
1050000
170
کلسیم هیدروکساید
400000
280000
171
گلاس
500000
350000
172
ام تی ای
7000000
4900000
173
پالپ کپ
300000
210000
174
اکسپوز کردن دندان
4000000
2800000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1800000
1260000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2000000
1400000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2200000
1540000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1800000
1260000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2400000
1680000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1800000
1260000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2000000
1400000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2200000
1540000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1800000
1260000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1800000
1260000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1800000
1260000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2400000
1680000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
1700000
1190000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
600000
420000
192
فایبر پست
600000
420000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
250000
175000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
250000
175000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
600000
420000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
1000000
700000
328
کف بندی
4000000
2800000
329
ترمیم با گلاس آینومر
7000000
4900000
330
پانسمان پالپ کچ
4000000
2800000
332
اسپلینت کامپوزیت (با سیم)
1800000
1260000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2500000
1750000
206
کامپوزیت ونیر IPS
4500000
3150000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3000000
2100000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3200000
2240000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
3200000
2240000
651
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3200000
2240000
653
کامپوزیت ونیر ژاپنی (گرادیا)
3200000
2240000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
3200000
2240000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
4500000
3150000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
3500000
2450000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
2500000
1750000
213
لامینیت سرامیکی
7000000
4900000
214
لامینیت E MAX
8500000
5950000
335
پالیش ونیر (هر فک)
2000000
1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4500000
3150000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6500000
4550000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
8000000
5600000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
8000000
5600000
613
روکش لامینیت (E MAX)
8000000
5600000
219
اینله سرامیکی
2000000
1400000
220
روکش موقت
1500000
1050000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
400000
280000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
600000
420000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
600000
420000
224
پست ریختگی
3000000
2100000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
2200000
1540000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
1200000
840000
242
نایت گارد سخت
2500000
1750000
243
نایت گارد نرم
2500000
1750000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
2400000
1680000
249
هزینه دندان اورکلار خارجی EVOCLAR
4500000
3150000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
30000000
21000000
257
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک ساده
15000000
10500000
258
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک پیچ دار
15000000
10500000
259
ساخت دستگاه های عادت شکن
7000000
4900000
260
تعمیر پلاک ارتودنسی
2500000
1750000
261
پلاک فانکشنال
1300000
910000
262
نگهدارنده متحرک (هر فک)
4500000
3150000
263
نگهدارنده ثابت (هر فک)
1700000
1190000
264
فضا نگهدارنده
2500000
1750000
269
ارتودنسی کامل دو فک (شفاف)
50000000
35000000
270
ارتودنسی کامل یک فک (شفاف)
25000000
17500000
271
الکترو سرجی
2200000
1540000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
50000000
35000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
1000000
700000
273
کشیدن دندان خلفی
1200000
840000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1500000
1050000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1500000
1050000
276
کشیدن ریشه قدامی
1000000
700000
277
کشیدن ریشه خلفی
1200000
840000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1500000
1050000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1900000
1330000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
700000
490000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
700000
490000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
500000
350000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
1500000
1050000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
3800000
2660000
286
بخیه (هر عدد)
120000
84000
287
ژلتم
70000
49000
288
ژنژکتومی 1.2 فک
3000000
2100000
289
فرنکتومی
5000000
3500000
290
افزایش طول تاج دندان
2500000
1750000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
1500000
1050000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
1500000
1050000
300
لیزرتراپی PDT
1200000
840000
302
جراحی لثه (نیم فک با لیزر)
5500000
3850000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
8500000
5950000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
10000000
7000000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
11000000
7700000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
9000000
6300000
319
PONTIC
7500000
5250000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
5000000
3500000
321
دست دندان کامل اوردنچر
70000000
49000000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
5500000
3850000
323
اکسپوز کردن دندان
5500000
3850000
395
جراحی بن اکسپنشن
7000000
4900000
396
جراحی سینوس لیفت باز
8500000
5950000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
6000000
4200000
398
پیوند استخوان با ممبرین
8000000
5600000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000
70000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
500000
350000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
400000
280000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1800000
1260000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
2500000
1750000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
600000
420000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
700000
490000
345
کشیدن ریشه قدامی
700000
490000
346
کشیدن ریشه خلفی
700000
490000
347
باز کردن آبسه
500000
350000
348
فیشور سیلنت
1200000
840000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1200000
840000
350
پالپوتومی (D,E)
1400000
980000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1200000
840000
352
پالپوکتومی (D,E)
1400000
980000
353
روکش دندان شیری
1500000
1050000
354
روکش دندان دائمی
1500000
1050000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
850000
595000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
900000
630000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
950000
665000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
850000
595000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
900000
630000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
950000
665000
363
هر واحد S .S .C
1500000
1050000
377
SM (بندلوپ) ثابت یک طرفه
1200000
840000
378
SM (لینگوآل) ثابت یک طرفه
1200000
840000