کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
80000
56000
150
ست یکبار مصرف
25000
17500
151
پانسمان
25000
17500
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
30000
21000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
550000
385000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
650000
455000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1800000
1260000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1900000
1330000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2000000
1400000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
1900000
1330000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2200000
1540000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2200000
1540000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
2600000
1820000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
2500000
1750000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
2700000
1890000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
500000
350000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
1000000
700000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2300000
1610000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
2900000
2030000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000
700000
170
کلسیم هیدروکساید
500000
350000
171
گلاس
400000
280000
172
ام تی ای
650000
455000
173
پالپ کپ
400000
280000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1100000
770000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1200000
840000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1300000
910000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1100000
770000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1400000
980000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1100000
770000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1200000
840000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1300000
910000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1100000
770000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1100000
770000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1100000
770000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
1400000
980000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
1600000
1120000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
600000
420000
192
فایبر پست
400000
280000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
200000
140000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
300000
210000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
600000
420000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
650000
455000
328
کف بندی
200000
140000
329
ترمیم با گلاس آینومر
600000
420000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1100000
770000
333
ترمیم پروتز ثابت
600000
420000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
1900000
1330000
206
کامپوزیت ونیر IPS
2400000
1680000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
1900000
1330000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
1900000
1330000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
30000000
21000000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
1500000
1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
2600000
1820000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
3900000
2730000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
3700000
2590000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
3700000
2590000
219
اینله سرامیکی
1100000
770000
220
روکش موقت
800000
560000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
350000
245000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
400000
280000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
400000
280000
224
پست ریختگی
1300000
910000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
17000000
11900000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
9000000
6300000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
9500000
6650000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
18000000
12600000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
1000000
700000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
5000000
3500000
234
هر واحد دندان اضافه تر
450000
315000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
700000
490000
268
پروتز پارسیل فلکسی (هر فک)
6500000
4550000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
1100000
770000
242
نایت گارد سخت
900000
630000
243
نایت گارد نرم
1000000
700000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
16000000
11200000
247
ترمیم چینی شکسته با کامپوزیت
800000
560000
248
بریچ FRC
1300000
910000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
130000000
91000000
257
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک ساده
6500000
4550000
258
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک پیچ دار
7000000
4900000
259
ساخت دستگاه های عادت شکن
3500000
2450000
260
تعمیر پلاک ارتودنسی
1000000
700000
261
پلاک فانکشنال
800000
560000
262
نگهدارنده متحرک (هر فک)
3500000
2450000
263
نگهدارنده ثابت (هر فک)
1400000
980000
264
فضا نگهدارنده
1900000
1330000
271
الکترو سرجی
1600000
1120000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
270000000
189000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
600000
420000
273
کشیدن دندان خلفی
650000
455000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
700000
490000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
750000
525000
276
کشیدن ریشه قدامی
600000
420000
277
کشیدن ریشه خلفی
600000
420000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
700000
490000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
600000
420000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
600000
420000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
400000
280000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
1300000
910000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
2200000
1540000
286
بخیه (هر عدد)
90000
63000
287
ژلتم
60000
42000
289
فرنکتومی
1600000
1120000
290
افزایش طول تاج دندان
1100000
770000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
650000
455000
301
کشیدن بخیه
80000
56000
307
کورتاژ لثه
1000000
700000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7500000
5250000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9000000
6300000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
8000000
5600000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
7000000
4900000
319
PONTIC
4500000
3150000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
3000000
2100000
321
دست دندان کامل اوردنچر
30000000
21000000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
4500000
3150000
323
اکسپوز کردن دندان
4500000
3150000
395
جراحی بن اکسپنشن
2500000
1750000
396
جراحی سینوس لیفت باز
5000000
3500000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
3500000
2450000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
300000
210000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
200000
140000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
150000
105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
479
اپکسیفیکیشن دندان دائمی
700000
490000
481
اپکسوژنزیس
800000
560000
484
رزکسیون یا رتروگرید (تک ریشه)
300000
210000
485
رزکسیون یا رتروگرید (دو ریشه)
400000
280000
486
رزکسیون یا رتروگرید (سه ریشه)
450000
315000