کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
75000

52500
150
ست یکبار مصرف
75000

52500
151
پانسمان
50000

35000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
80000

56000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
400000

280000
154
بروساژ(هر فک)
250000

175000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1200000

840000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1500000

1050000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
1800000

1260000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2500000

1750000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3000000

2100000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
2800000

1960000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
2800000

1960000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1000000

700000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
1000000

700000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
1600000

1120000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
3200000

2240000
169
پالپوتومی اورژانسی
750000

525000
171
گلاس
1000000

700000
172
ام تی ای
750000

525000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1400000

980000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
1500000

1050000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2000000

1400000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
450000

315000
192
فایبر پست
750000

525000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
350000

245000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
350000

245000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
500000

350000
328
کف بندی
300000

210000
334
اسپلینت دندان های لق شده
1800000

1260000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
150000

105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
1800000

1260000
206
کامپوزیت ونیر IPS
2500000

1750000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
1000000

700000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
850000

595000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
7500000

5250000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
5000000

3500000
213
لامینیت سرامیکی
5500000

3850000
335
پالیش ونیر (هر فک)
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3000000

2100000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
4000000

2800000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
5500000

3850000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
5500000

3850000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
500000

350000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
500000

350000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
500000

350000
224
پست ریختگی
1400000

980000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
22000000

15400000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
13000000

9100000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
12000000

8400000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
3500000

2450000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
500000

350000
242
نایت گارد سخت
800000

560000
243
نایت گارد نرم
700000

490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
400000

280000
273
کشیدن دندان خلفی
600000

420000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
800000

560000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1000000

700000
276
کشیدن ریشه قدامی
750000

525000
277
کشیدن ریشه خلفی
750000

525000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1000000

700000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1500000

1050000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
500000

350000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
200000

140000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
1800000

1260000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
2400000

1680000
286
بخیه (هر عدد)
200000

140000
287
ژلتم
200000

140000
290
افزایش طول تاج دندان
1000000

700000
292
جراحی حذف پاکت (1 دندان)
500000

350000
293
جراحی حذف پاکت (3 دندان)
700000

490000
294
جراحی حذف پاکت (نیم فک)
900000

630000
295
جراحی حذف پاکت (1 فک)
1200000

840000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
1600000

1120000
301
کشیدن بخیه
150000

105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
9000000

6300000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
10000000

7000000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
10500000

7350000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
10000000

7000000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
10500000

7350000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
10000000

7000000
315
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
12000000

8400000
316
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
10000000

7000000
319
PONTIC
3500000

2450000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
3500000

2450000
321
دست دندان کامل اوردنچر
25000000

17500000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
5000000

3500000
396
جراحی سینوس لیفت باز
7500000

5250000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
4500000

3150000
398
پیوند استخوان با ممبرین
4000000

2800000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
300000

210000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
500000

350000
349
پالپوتومی (A,B,C)
900000

630000
350
پالپوتومی (D,E)
900000

630000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1200000

840000
352
پالپوکتومی (D,E)
1200000

840000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
750000

525000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
900000

630000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
750000

525000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
900000

630000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
900000

630000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
900000

630000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
473
درمان ریشه مجدد هر کانال (اضافه)
400000

280000
480
آیکسیفیکاسیون (هر کانال)
400000

280000
481
اپکسوژنزیس
500000

350000
483
آمپوتاسیون هر ریشه
500000

350000
468
درمان ریشه مجدد یک کانال
600000

420000
469
درمان ریشه مجدد دو کانال
650000

455000
470
درمان ریشه مجدد سه کانال
750000

525000
471
درمان ریشه مجدد چهار کانال
850000

595000