کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000

70000
150
ست یکبار مصرف
50000

35000
151
پانسمان
350000

245000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
100000

70000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
600000

420000
154
بروساژ(هر فک)
300000

210000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
400000

280000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
200000

140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
1600000

1120000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
1800000

1260000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
2000000

1400000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2000000

1400000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
2000000

1400000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2000000

1400000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
2500000

1750000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
800000

560000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
1900000

1330000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
2700000

1890000
169
پالپوتومی اورژانسی
1000000

700000
170
کلسیم هیدروکساید
200000

140000
171
گلاس
200000

140000
173
پالپ کپ
220000

154000
174
اکسپوز کردن دندان
320000

224000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1000000

700000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1300000

910000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1500000

1050000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1400000

980000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1500000

1050000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1200000

840000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1400000

980000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1600000

1120000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1600000

1120000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1600000

1120000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1600000

1120000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
1800000

1260000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2200000

1540000
192
فایبر پست
300000

210000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
300000

210000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
300000

210000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
300000

210000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
500000

350000
328
کف بندی
200000

140000
329
ترمیم با گلاس آینومر
400000

280000
330
پانسمان پالپ کچ
450000

315000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
640000

448000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
300000

210000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2200000

1540000
206
کامپوزیت ونیر IPS
1700000

1190000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
1700000

1190000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
1700000

1190000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
1700000

1190000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
2400000

1680000
649
کامپوزیت ونیر ایتالیایی
1700000

1190000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
2300000

1610000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3000000

2100000
213
لامینیت سرامیکی
5500000

3850000
335
پالیش ونیر (هر فک)
600000

420000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3000000

2100000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
4500000

3150000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
6000000

4200000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
6000000

4200000
613
روکش لامینیت (E MAX)
7000000

4900000
220
روکش موقت
500000

350000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
500000

350000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
500000

350000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
500000

350000
224
پست ریختگی
1800000

1260000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
2000000

1400000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000

14000000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
12000000

8400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
700000

490000
273
کشیدن دندان خلفی
800000

560000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
900000

630000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
900000

630000
276
کشیدن ریشه قدامی
450000

315000
277
کشیدن ریشه خلفی
550000

385000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
800000

560000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
200000

140000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
150000

105000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
550000

385000
286
بخیه (هر عدد)
130000

91000
287
ژلتم
170000

119000
301
کشیدن بخیه
150000

105000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7500000

5250000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
7500000

5250000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
9000000

6300000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
9000000

6300000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
2600000

1820000
396
جراحی سینوس لیفت باز
5000000

3500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000

70000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
500000

350000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
500000

350000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
350000

245000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
450000

315000
345
کشیدن ریشه قدامی
450000

315000
346
کشیدن ریشه خلفی
450000

315000
347
باز کردن آبسه
350000

245000
348
فیشور سیلنت
550000

385000
349
پالپوتومی (A,B,C)
600000

420000
350
پالپوتومی (D,E)
700000

490000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
800000

560000
352
پالپوکتومی (D,E)
900000

630000
353
روکش دندان شیری
700000

490000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
400000

280000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
450000

315000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
650000

455000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
430000

301000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
450000

315000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
700000

490000