کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
125000

87500
150
ست یکبار مصرف
150000

105000
151
پانسمان
150000

105000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
170000

119000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1300000

910000
154
بروساژ(هر فک)
800000

560000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
750000

525000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2500000

1750000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
3000000

2100000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3800000

2660000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3800000

2660000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
4300000

3010000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
4000000

2800000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4400000

3080000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4800000

3360000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4300000

3010000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1000000

700000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
3000000

2100000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3000000

2100000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
3700000

2590000
169
پالپوتومی اورژانسی
2000000

1400000
170
کلسیم هیدروکساید
800000

560000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1700000

1190000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1900000

1330000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2200000

1540000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
2200000

1540000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2800000

1960000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1900000

1330000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2200000

1540000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2400000

1680000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3000000

2100000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2250000

1575000
192
فایبر پست
1700000

1190000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
650000

455000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
650000

455000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
1000000

700000
328
کف بندی
800000

560000
336
اسپلینت کامپوزیت (بدون سیم)
2200000

1540000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
2800000

1960000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
2800000

1960000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
2800000

1960000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4500000

3150000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
5000000

3500000
213
لامینیت سرامیکی
6900000

4830000
214
لامینیت E MAX
9000000

6300000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1500000

1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4000000

2800000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6000000

4200000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
6900000

4830000
613
روکش لامینیت (E MAX)
9000000

6300000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
600000

420000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
700000

490000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
900000

630000
224
پست ریختگی
2500000

1750000
226
مریلند
2000000

1400000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
23000000

16100000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
13000000

9100000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
4000000

2800000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
6000000

4200000
234
هر واحد دندان اضافه تر
1000000

700000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
700000

490000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
1200000

840000
238
ریلاین هر فک با اکریل فوری
550000

385000
241
تعمیر پروتز شکسته
1800000

1260000
242
نایت گارد سخت
2500000

1750000
244
فلیپر تا دو دندان
650000

455000
245
فلیپر تک دندان
550000

385000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
850000

595000
273
کشیدن دندان خلفی
1000000

700000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1300000

910000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1500000

1050000
276
کشیدن ریشه قدامی
1200000

840000
277
کشیدن ریشه خلفی
1000000

700000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1300000

910000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1800000

1260000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2200000

1540000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
3000000

2100000
286
بخیه (هر عدد)
800000

560000
287
ژلتم
150000

105000
288
ژنژکتومی 1.2 فک
3300000

2310000
290
افزایش طول تاج دندان
1700000

1190000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
1700000

1190000
292
جراحی حذف پاکت (1 دندان)
700000

490000
301
کشیدن بخیه
300000

210000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
9000000

6300000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9500000

6650000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
11000000

7700000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
12000000

8400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
35000

24500
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
250000

175000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
2000000

1400000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
3500000

2450000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
200000

140000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
230000

161000
349
پالپوتومی (A,B,C)
350000

245000
350
پالپوتومی (D,E)
400000

280000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
420000

294000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
500000

350000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
550000

385000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
450000

315000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
500000

350000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
550000

385000
361
پلاک S . M متحرک
1550000

1085000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
300000

210000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
350000

245000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
468
درمان ریشه مجدد یک کانال
400000

280000
469
درمان ریشه مجدد دو کانال
500000

350000