کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
150000
105000
150
ست یکبار مصرف
120000
84000
151
پانسمان
120000
84000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
400000
280000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2000000
1400000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2200000
1540000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1400000
980000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1500000
1050000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1700000
1190000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2500000
1750000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1400000
980000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1500000
1050000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1700000
1190000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2500000
1750000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
5000000
3500000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
7500000
5250000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
8000000
5600000
224
پست ریختگی
2500000
1750000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
22000000
15400000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
11000000
7700000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
12000000
8400000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
6500000
4550000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
8500000
5950000
234
هر واحد دندان اضافه تر
1500000
1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
1200000
840000
273
کشیدن دندان خلفی
1400000
980000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
2000000
1400000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
2000000
1400000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3000000
2100000
286
بخیه (هر عدد)
500000
350000
290
افزایش طول تاج دندان
2000000
1400000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
2000000
1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
8100000
5670000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
11700000
8190000
395
جراحی بن اکسپنشن
9000000
6300000
396
جراحی سینوس لیفت باز
8550000
5985000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
9900000
6930000
398
پیوند استخوان با ممبرین
3600000
2520000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
300000
210000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
300000
210000
348
فیشور سیلنت
500000
350000
349
پالپوتومی (A,B,C)
450000
315000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
600000
420000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
600000
420000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
800000
560000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
800000
560000
350
پالپوتومی (D,E)
450000
315000
۰۲۱-۵۲۸۷۲۰۰۰