کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
70000
49000
150
ست یکبار مصرف
150000
105000
151
پانسمان
150000
105000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000
105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1300000
910000
154
بروساژ(هر فک)
400000
280000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
900000
630000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
169
پالپوتومی اورژانسی
1500000
1050000
173
پالپ کپ
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000
840000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1300000
910000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1600000
1120000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1400000
980000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2000000
1400000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1800000
1260000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2000000
1400000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2500000
1750000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2500000
1750000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
2000000
1400000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
1800000
1260000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2800000
1960000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2000000
1400000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
2500000
1750000
192
فایبر پست
2200000
1540000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
700000
490000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
700000
490000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
800000
560000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
1000000
700000
328
کف بندی
500000
350000
329
ترمیم با گلاس آینومر
2500000
1750000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2000000
1400000
333
ترمیم پروتز ثابت
2000000
1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
206
کامپوزیت ونیر IPS
6000000
4200000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
6000000
4200000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
5000000
3500000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
2500000
1750000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
2000000
1400000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1400000
980000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
5000000
3500000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6000000
4200000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
6000000
4200000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
7000000
4900000
220
روکش موقت
350000
245000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
500000
350000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
500000
350000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
500000
350000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
25000000
17500000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000
10500000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
15000000
10500000
614
چسباندن بریچ قدیمی
800000
560000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
2500000
1750000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
7000000
4900000
234
هر واحد دندان اضافه تر
600000
420000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
1200000
840000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
2500000
1750000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
2700000
1890000
238
ریلاین هر فک با اکریل فوری
1500000
1050000
240
ریبیس هر فک
2700000
1890000
241
تعمیر پروتز شکسته
1200000
840000
247
ترمیم چینی شکسته با کامپوزیت
1500000
1050000
248
بریچ FRC
7000000
4900000
250
دست دندان کامل ایتالیایی (با هزینه لابراتور و دندان)
30000000
21000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
700000
490000
273
کشیدن دندان خلفی
900000
630000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1200000
840000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1500000
1050000
276
کشیدن ریشه قدامی
700000
490000
277
کشیدن ریشه خلفی
900000
630000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1200000
840000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1500000
1050000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
500000
350000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
400000
280000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2000000
1400000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4000000
2800000
286
بخیه (هر عدد)
200000
140000
287
ژلتم
150000
105000
288
ژنژکتومی 1.2 فک
2500000
1750000
289
فرنکتومی
2000000
1400000
290
افزایش طول تاج دندان
1700000
1190000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
900000
630000
292
جراحی حذف پاکت (1 دندان)
500000
350000
293
جراحی حذف پاکت (3 دندان)
1000000
700000
294
جراحی حذف پاکت (نیم فک)
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
160000
112000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
800000
560000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
800000
560000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1700000
1190000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
3400000
2380000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
400000
280000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
500000
350000
345
کشیدن ریشه قدامی
500000
350000
346
کشیدن ریشه خلفی
600000
420000
347
باز کردن آبسه
300000
210000
348
فیشور سیلنت
1200000
840000
350
پالپوتومی (D,E)
1500000
1050000
352
پالپوکتومی (D,E)
1800000
1260000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000
840000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1300000
910000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
2000000
1400000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1800000
1260000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
2000000
1400000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2800000
1960000
361
پلاک S . M متحرک
2500000
1750000
363
هر واحد S .S .C
3000000
2100000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1600000
1120000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
2500000
1750000