کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
120000
84000
150
ست یکبار مصرف
200000
140000
151
پانسمان
230000
161000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
300000
210000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
950000
665000
154
بروساژ(هر فک)
540000
378000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
750000
525000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
140000
98000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2300000
1610000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2700000
1890000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3700000
2590000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2700000
1890000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3900000
2730000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2700000
1890000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
3800000
2660000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4700000
3290000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4700000
3290000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1300000
910000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
3400000
2380000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3700000
2590000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4700000
3290000
169
پالپوتومی اورژانسی
1300000
910000
170
کلسیم هیدروکساید
600000
420000
171
گلاس
600000
420000
172
ام تی ای
800000
560000
173
پالپ کپ
600000
420000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1400000
980000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1800000
1260000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2000000
1400000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1500000
1050000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2700000
1890000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1600000
1120000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2000000
1400000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2300000
1610000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2200000
1540000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
2200000
1540000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
2200000
1540000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3400000
2380000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
3400000
2380000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
3400000
2380000
192
فایبر پست
3000000
2100000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
700000
490000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
600000
420000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
2000000
1400000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
2700000
1890000
328
کف بندی
600000
420000
329
ترمیم با گلاس آینومر
1800000
1260000
332
اسپلینت کامپوزیت (با سیم)
3500000
2450000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2200000
1540000
333
ترمیم پروتز ثابت
3500000
2450000
334
اسپلینت دندان های لق شده
3500000
2450000
336
اسپلینت کامپوزیت (بدون سیم)
2700000
1890000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3400000
2380000
206
کامپوزیت ونیر IPS
3700000
2590000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
3400000
2380000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
3700000
2590000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4800000
3360000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3900000
2730000
213
لامینیت سرامیکی
8800000
6160000
214
لامینیت E MAX
9500000
6650000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1600000
1120000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
5000000
3500000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
7800000
5460000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
8100000
5670000
613
روکش لامینیت (E MAX)
9500000
6650000
219
اینله سرامیکی
1000000
700000
220
روکش موقت
700000
490000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
700000
490000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
700000
490000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
800000
560000
224
پست ریختگی
3400000
2380000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
3400000
2380000
225
پست ریختگی (پیش ساخته)
3400000
2380000
226
مریلند
6000000
4200000
227
کرون فلز و پرسلن (هر واحد)
5000000
3500000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
27000000
18900000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
16200000
11340000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
16200000
11340000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
30000000
21000000
614
چسباندن بریچ قدیمی
600000
420000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
5400000
3780000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
9000000
6300000
234
هر واحد دندان اضافه تر
1200000
840000
235
افزودن هر دندان به پارسیل قدیمی
4000000
2800000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
8100000
5670000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
8100000
5670000
238
ریلاین هر فک با اکریل فوری
5400000
3780000
241
تعمیر پروتز شکسته
400000
280000
242
نایت گارد سخت
6000000
4200000
243
نایت گارد نرم
6000000
4200000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
29700000
20790000
247
ترمیم چینی شکسته با کامپوزیت
4000000
2800000
249
هزینه دندان اورکلار خارجی EVOCLAR
33750000
23625000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
900000
630000
273
کشیدن دندان خلفی
1000000
700000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1500000
1050000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1900000
1330000
276
کشیدن ریشه قدامی
1000000
700000
277
کشیدن ریشه خلفی
1200000
840000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1200000
840000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3000000
2100000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
700000
490000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
1300000
910000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
600000
420000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
5000000
3500000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
6700000
4690000
286
بخیه (هر عدد)
200000
140000
287
ژلتم
200000
140000
301
کشیدن بخیه
90000
63000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
9000000
6300000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
12500000
8750000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
8000000
5600000
321
دست دندان کامل اوردنچر
200000000
140000000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
5000000
3500000
395
جراحی بن اکسپنشن
13500000
9450000
396
جراحی سینوس لیفت باز
15000000
10500000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
7000000
4900000
398
پیوند استخوان با ممبرین
8000000
5600000
399
بخیه (هر عدد)
200000
140000
414
پیوند استخوان بدون غشا
6500000
4550000
415
پیوند استخوان با غشا
8000000
5600000
677
هیلینگ
9000000
6300000
678
ست ایمپلنت
300000
210000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
120000
84000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
950000
665000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
800000
560000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
8000000
5600000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
13000000
9100000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
700000
490000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
800000
560000
345
کشیدن ریشه قدامی
700000
490000
346
کشیدن ریشه خلفی
800000
560000
347
باز کردن آبسه
550000
385000
348
فیشور سیلنت
2700000
1890000
349
پالپوتومی (A,B,C)
1300000
910000
350
پالپوتومی (D,E)
1500000
1050000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1500000
1050000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1800000
1260000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
2700000
1890000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
2400000
1680000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
2500000
1750000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
3000000
2100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
282
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
6000000
4200000
285
جراحی تخصصی دندان عقل نهفته در استخوان با بخیه (افقی)
10000000
7000000
622
فلپ ژنژیوال(تا 4 دندان)
8000000
5600000
623
پیوند جایگزینی استخوان
9000000
6300000
626
پیوند بافت نرم پایه دار(پر سیکل)
9000000
6300000
628
زیر فراسیون هدایت شده
7000000
4900000
629
پیوند آزاد بدون پایه بافت نرم (CTG , FGG)
9000000
6300000
631
دبریدمان و شکل دهی استخوان
6000000
4200000
632
پیوند استخوان (ممبران)
9000000
6300000
633
نمونه برداری سیتولوژیک
5000000
3500000
634
کشیدن ضایعه خوش خیم
5000000
3500000
379
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
150000
105000
636
فرنوپلاستی (کشیدن زنوم)
8000000
5600000
382
جراحی تخصصی عقل نهفته در استخوان با بخیه
10000000
7000000
638
اکسیژن بافت هایپرپلاستیک(به ازای هر قوس فکی)
15000000
10500000
639
اکسیژن لثه پری کرونال
6000000
4200000
384
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
6000000
4200000
385
وستیبولوپلاستی 1.4
9000000
6300000
386
آلوئولو پلاستی 1.4
9000000
6300000
642
آلوئولو پلاستی (با کشیدن دندان)
10000000
7000000
387
ژنژیوکتومی 1.4
10000000
7000000
388
فرنکتومی
6000000
4200000
644
دو نیم سازی دندان
5000000
3500000
389
جراحی افزایش طول تاج دندان
5000000
3500000
645
اپیکواکتومی (قطع ریشه)
4500000
3150000
390
افزایش طول تاج دندان (مجاور)
4800000
3360000
647
آمپوتاسیون
4500000
3150000
392
جراحی حذف پاکت 1.4
9000000
6300000
393
جراحی حذف پاکت 1.6
7500000
5250000
394
جراحی پیوند لثه (هر فک)
18000000
12600000
400
فلپ 1.6 فک
7500000
5250000
401
فلپ 1.4 فک
9000000
6300000
403
جراحی ابولیس
3800000
2660000
404
اسپلینت دندان های لق شده
5000000
3500000
405
جراحی پیوند لثه (2 دندان)
9000000
6300000
406
پیوند لثه به ازای هر دندان (اضافه مجاور)
4000000
2800000
407
پیوند لثه به ازای هر دندان
5000000
3500000
410
جراحی پیوند لثه
10000000
7000000
411
جراحی فلپ (هر دندان)
5000000
3500000
625
رژفراسیون(به کمک مواد بیولوژیک)
6000000
4200000
381
جراحی تخصصی عقل نیمه نهفته با بخیه
6000000
4200000
646
ترمیم از انتهای ریشه
5000000
3500000
391
جراحی دیستال رج
5000000
3500000
616
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
12500000
8750000
617
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
9000000
6300000
618
جراحی هیلینگ
9000000
6300000
621
ژنژیوکتومی(4 دندان)
8000000
5600000
383
جراحی ریشه نهفته در نسج نرم
4000000
2800000
412
پیوند سینوس باز
18000000
12600000
413
پیوند سینوس بسته
9000000
6300000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
648
کامپوزیت ونیر
5500000
3850000
655
کامپوزیت ونیر IPS
6000000
4200000
657
کامپوزیت ونیر ژاپنی
5500000
3850000
666
لامینیت سرامیکی
10000000
7000000
667
لامینیت E MAX
12000000
8400000
668
پالیش ونیر (هر فک)
3000000
2100000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
488
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
6000000
4200000
489
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
9000000
6300000
490
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
10000000
7000000
491
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
9000000
6300000
495
روکش موقت
1000000
700000
496
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
600000
420000
497
خارج کردن پست یا پین
1000000
700000
498
بریدن روکش
600000
420000
499
پست ریختگی
5000000
3500000
500
فایبر پست
5000000
3500000
493
اینله و انله
10000000
7000000
494
اینله سرامیکی
10000000
7000000