کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
94500

66150
150
ست یکبار مصرف
135000

94500
151
پانسمان
200000

140000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
135000

94500
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1350000

945000
154
بروساژ(هر فک)
500000

350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2000000

1400000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2500000

1750000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3000000

2100000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3200000

2240000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3800000

2660000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
3500000

2450000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4050000

2835000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1350000

945000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
2025000

1417500
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2025000

1417500
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
3375000

2362500
169
پالپوتومی اورژانسی
1350000

945000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
2025000

1417500
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2700000

1890000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
3375000

2362500
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
2700000

1890000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
3000000

2100000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3500000

2450000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
3500000

2450000
192
فایبر پست
1350000

945000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
540000

378000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
540000

378000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
1350000

945000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
2430000

1701000
328
کف بندی
810000

567000
329
ترمیم با گلاس آینومر
1350000

945000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1

0
337
تخلیه ترمیم قدیمی
1350000

945000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3000000

2100000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4725000

3307500
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3375000

2362500
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
3500000

2450000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5500000

3850000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
6500000

4550000
219
اینله سرامیکی
2025000

1417500
220
روکش موقت
1080000

756000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
945000

661500
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
675000

472500
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
675000

472500
224
پست ریختگی
2700000

1890000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
27000000

18900000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
16200000

11340000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
2700000

1890000
240
ریبیس هر فک
4050000

2835000
241
تعمیر پروتز شکسته
1350000

945000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
25000000

17500000
257
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک ساده
10800000

7560000
258
ارتودنسی متحرک هر فک با پلاک پیچ دار
1350000

945000
259
ساخت دستگاه های عادت شکن
3375000

2362500
269
ارتودنسی کامل دو فک (شفاف)
55000000

38500000
270
ارتودنسی کامل یک فک (شفاف)
30000000

21000000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
48000000

33600000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
1080000

756000
273
کشیدن دندان خلفی
1350000

945000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1620000

1134000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1620000

1134000
276
کشیدن ریشه قدامی
1080000

756000
277
کشیدن ریشه خلفی
1350000

945000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2700000

1890000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
4050000

2835000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
1350000

945000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
675000

472500
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2700000

1890000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
4050000

2835000
286
بخیه (هر عدد)
27000

18900
288
ژنژکتومی 1.2 فک
4050000

2835000
289
فرنکتومی
2025000

1417500
290
افزایش طول تاج دندان
2700000

1890000
292
جراحی حذف پاکت (1 دندان)
1350000

945000
293
جراحی حذف پاکت (3 دندان)
2700000

1890000
294
جراحی حذف پاکت (نیم فک)
4050000

2835000
295
جراحی حذف پاکت (1 فک)
1620000

1134000
296
پیوند لثه به ازای هر دندان
2025000

1417500
297
پیوند لثه به ازای هر دندان (اضافه مجاور)
1080000

756000
298
پیوند لثه به ازای هر دندان (اضافه غیر مجاور)
1080000

756000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
8775000

6142500
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
8775000

6142500
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
10800000

7560000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
10800000

7560000
319
PONTIC
5400000

3780000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
5400000

3780000
321
دست دندان کامل اوردنچر
40500000

28350000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
4050000

2835000
396
جراحی سینوس لیفت باز
6075000

4252500
397
جراحی سینوس لیفت بسته
8775000

6142500
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1350000

945000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
675000

472500
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
4050000

2835000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
4725000

3307500
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
675000

472500
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
945000

661500
345
کشیدن ریشه قدامی
675000

472500
346
کشیدن ریشه خلفی
877500

614250
347
باز کردن آبسه
607500

425250
348
فیشور سیلنت
675000

472500
349
پالپوتومی (A,B,C)
2025000

1417500
350
پالپوتومی (D,E)
2700000

1890000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
2025000

1417500
352
پالپوکتومی (D,E)
2700000

1890000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
2025000

1417500
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2700000

1890000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
3375000

2362500
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
2430000

1701000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
2700000

1890000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
3375000

2362500
361
پلاک S . M متحرک
3780000

2646000
363
هر واحد S .S .C
1620000

1134000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
385
وستیبولوپلاستی 1.4
1350000

945000
386
آلوئولو پلاستی 1.4
2025000

1417500
387
ژنژیوکتومی 1.4
1620000

1134000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
543
وستیبول عمیق کردن 1.4 (فک بالا)
945000

661500
544
وستیبول عمیق کردن 1.4 (فک پایین)
945000

661500