کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
150
ست یکبار مصرف
130000
91000
151
پانسمان
130000
91000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000
105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
800000
560000
154
بروساژ(هر فک)
500000
350000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
900000
630000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
200000
140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2200000
1540000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
3000000
2100000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3500000
2450000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
3800000
2660000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1500000
1050000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
2000000
1400000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2000000
1400000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
2500000
1750000
169
پالپوتومی اورژانسی
1500000
1050000
170
کلسیم هیدروکساید
500000
350000
171
گلاس
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1200000
840000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1500000
1050000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1600000
1120000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1600000
1120000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2200000
1540000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1300000
910000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1600000
1120000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
1800000
1260000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
1800000
1260000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2500000
1750000
192
فایبر پست
1000000
700000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
500000
350000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
500000
350000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
1000000
700000
328
کف بندی
500000
350000
330
پانسمان پالپ کچ
500000
350000
332
اسپلینت کامپوزیت (با سیم)
1200000
840000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
4500000
3150000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
4000000
2800000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4000000
2800000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
4500000
3150000
213
لامینیت سرامیکی
10000000
7000000
214
لامینیت E MAX
11000000
7700000
331
کامپوزیت زیبایی با لیزر
4000000
2800000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1500000
1050000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4450000
3115000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5900000
4130000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
6500000
4550000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
10000000
7000000
219
اینله سرامیکی
4000000
2800000
220
روکش موقت
1000000
700000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
700000
490000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
600000
420000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
600000
420000
224
پست ریختگی
2600000
1820000
226
مریلند
2300000
1610000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
28000000
19600000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
13000000
9100000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
8000000
5600000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
10000000
7000000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
4500000
3150000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
7000000
4900000
234
هر واحد دندان اضافه تر
950000
665000
236
ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت
1000000
700000
237
ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم
1000000
700000
241
تعمیر پروتز شکسته
1100000
770000
242
نایت گارد سخت
1900000
1330000
243
نایت گارد نرم
1400000
980000
244
فلیپر تا دو دندان
800000
560000
245
فلیپر تک دندان
700000
490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
259
ساخت دستگاه های عادت شکن
1250000
875000
261
پلاک فانکشنال
4200000
2940000
262
نگهدارنده متحرک (هر فک)
3500000
2450000
263
نگهدارنده ثابت (هر فک)
2900000
2030000
264
فضا نگهدارنده
1200000
840000
267
شکستن هر بند یا براکت (نصب مجدد)
400000
280000
269
ارتودنسی کامل دو فک (شفاف)
25000000
17500000
270
ارتودنسی کامل یک فک (شفاف)
14000000
9800000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
50000000
35000000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
600000
420000
273
کشیدن دندان خلفی
700000
490000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
800000
560000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1000000
700000
276
کشیدن ریشه قدامی
700000
490000
277
کشیدن ریشه خلفی
800000
560000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1200000
840000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1500000
1050000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
700000
490000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
500000
350000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2500000
1750000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
3500000
2450000
286
بخیه (هر عدد)
350000
245000
288
ژنژکتومی 1.2 فک
600000
420000
289
فرنکتومی
700000
490000
290
افزایش طول تاج دندان
1200000
840000
291
افزایش طول تاج دندان (هر دندان اضافه مجاور)
1500000
1050000
296
پیوند لثه به ازای هر دندان
2000000
1400000
299
افزایش طول تاج دندان (با لیزر CL)
900000
630000
300
لیزرتراپی PDT
750000
525000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
8500000
5950000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
9000000
6300000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
15000000
10500000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
14000000
9800000
321
دست دندان کامل اوردنچر
19000000
13300000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
2900000
2030000
396
جراحی سینوس لیفت باز
8500000
5950000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
6000000
4200000
398
پیوند استخوان با ممبرین
7500000
5250000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
350000
245000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
450000
315000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1200000
840000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
1300000
910000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
350000
245000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
450000
315000
345
کشیدن ریشه قدامی
300000
210000
346
کشیدن ریشه خلفی
300000
210000
347
باز کردن آبسه
250000
175000
348
فیشور سیلنت
250000
175000
349
پالپوتومی (A,B,C)
600000
420000
350
پالپوتومی (D,E)
650000
455000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
650000
455000
352
پالپوکتومی (D,E)
650000
455000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
650000
455000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
700000
490000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
650000
455000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
750000
525000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1000000
700000
363
هر واحد S .S .C
750000
525000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
600000
420000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
650000
455000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
422
ارتودنسی کلاس NON EXT I
50000000
35000000
424
ارتودنسی کلاس NON EXT II (معمولی)
52000000
36400000
427
ارتودنسی کلاس EXT III
55000000
38500000
429
ارتودنسی با کیس دندان نهفته
57000000
39900000