کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
120000
84000
150
ست یکبار مصرف
70000
49000
151
پانسمان
100000
70000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000
105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1500000
1050000
154
بروساژ(هر فک)
600000
420000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
1200000
840000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
70000
49000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2000000
1400000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2500000
1750000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3500000
2450000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2500000
1750000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
4000000
2800000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
3000000
2100000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
5000000
3500000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4000000
2800000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4500000
3150000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1000000
700000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2500000
1750000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
3000000
2100000
169
پالپوتومی اورژانسی
1800000
1260000
170
کلسیم هیدروکساید
700000
490000
171
گلاس
500000
350000
172
ام تی ای
1000000
700000
173
پالپ کپ
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
2000000
1400000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
2200000
1540000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
2500000
1750000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1400000
980000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2800000
1960000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
2000000
1400000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
2200000
1540000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2600000
1820000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
2600000
1820000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
2800000
1960000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
2800000
1960000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3000000
2100000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
3500000
2450000
191
ترمیم پرسلن در دهان بیمار
1700000
1190000
192
فایبر پست
2000000
1400000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
500000
350000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
500000
350000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
2500000
1750000
328
کف بندی
500000
350000
329
ترمیم با گلاس آینومر
2000000
1400000
333
ترمیم پروتز ثابت
2500000
1750000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
1500000
1050000
337
تخلیه ترمیم قدیمی
600000
420000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
3000000
2100000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3000000
2100000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
3000000
2100000
670
ونیر کامپوزیت آمریکایی
3000000
2100000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
5500000
3850000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
3500000
2450000
213
لامینیت سرامیکی
8500000
5950000
214
لامینیت E MAX
8500000
5950000
335
پالیش ونیر (هر فک)
1800000
1260000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
4800000
3360000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
5500000
3850000
217
روکش لامینیت (با لابراتوار و چسب)
8500000
5950000
220
روکش موقت
800000
560000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
450000
315000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
1000000
700000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
600000
420000
224
پست ریختگی
3000000
2100000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
38000000
26600000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000
14000000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000
14000000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
5000000
3500000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
8000000
5600000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
700000
490000
273
کشیدن دندان خلفی
1000000
700000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1500000
1050000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1800000
1260000
276
کشیدن ریشه قدامی
1000000
700000
277
کشیدن ریشه خلفی
1000000
700000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1800000
1260000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
3000000
2100000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
2200000
1540000
286
بخیه (هر عدد)
200000
140000
290
افزایش طول تاج دندان
2000000
1400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
10000000
7000000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
10000000
7000000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
12000000
8400000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
12000000
8400000
319
PONTIC
7000000
4900000
320
بن اگمنتنشن (GBR)
5000000
3500000
321
دست دندان کامل اوردنچر
60000000
42000000
322
هر واحد اباتمنت اوردنچر
5000000
3500000
396
جراحی سینوس لیفت باز
8000000
5600000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
5000000
3500000
398
پیوند استخوان با ممبرین
5000000
3500000
677
هیلینگ
5000000
3500000
678
ست ایمپلنت
200000
140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000
70000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
700000
490000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
800000
560000
341
فضا نگهدارنده ثابت (یک طرفه)
1500000
1050000
342
فضا نگهدارنده ثابت (دو طرفه)
2000000
1400000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
400000
280000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
500000
350000
345
کشیدن ریشه قدامی
400000
280000
346
کشیدن ریشه خلفی
600000
420000
348
فیشور سیلنت
700000
490000
349
پالپوتومی (A,B,C)
600000
420000
350
پالپوتومی (D,E)
750000
525000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1000000
700000
352
پالپوکتومی (D,E)
1200000
840000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1000000
700000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1200000
840000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1500000
1050000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1200000
840000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1400000
980000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
2000000
1400000
363
هر واحد S .S .C
1800000
1260000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1400000
980000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
1500000
1050000
375
پانسمان
400000
280000
376
کلسیم هیدروکساید
550000
385000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
459
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
100000
70000
460
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
80000
56000
461
پانسمان
500000
350000
462
درمان ریشه تک کانال
1500000
1050000
463
درمان ریشه دو کانال
1800000
1260000
464
درمان ریشه سه کانال
2800000
1960000
465
درمان ریشه چهار کانال
3500000
2450000
466
درمان ریشه دندان عقل ( 3 کانال)
3500000
2450000
467
درمان ریشه دندان عقل (4 کانال)
4000000
2800000
468
درمان ریشه مجدد یک کانال
1500000
1050000
469
درمان ریشه مجدد دو کانال
1800000
1260000
470
درمان ریشه مجدد سه کانال
2500000
1750000
471
درمان ریشه مجدد چهار کانال
2800000
1960000
472
درمان ریشه هر کانال (اضافه)
500000
350000
473
درمان ریشه مجدد هر کانال (اضافه)
600000
420000