کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
150000

105000
150
ست یکبار مصرف
150000

105000
151
پانسمان
180000

126000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
220000

154000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1000000

700000
154
بروساژ(هر فک)
500000

350000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
700000

490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2500000

1750000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
2800000

1960000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3200000

2240000
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
3000000

2100000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
4000000

2800000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2500000

1750000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
5000000

3500000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4200000

2940000
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4000000

2800000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
1500000

1050000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
3500000

2450000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
3000000

2100000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
5500000

3850000
169
پالپوتومی اورژانسی
1800000

1260000
170
کلسیم هیدروکساید
1000000

700000
171
گلاس
900000

630000
172
ام تی ای
1500000

1050000
173
پالپ کپ
900000

630000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1300000

910000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1500000

1050000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1900000

1330000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1200000

840000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
1500000

1050000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1500000

1050000
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1800000

1260000
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2300000

1610000
186
ترمیم CI lll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
700000

490000
187
ترمیم cI Iv دندان های قدامی
800000

560000
188
ترمیم cI v همرنگ دندان
800000

560000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
2800000

1960000
190
بستن فاصله بین دندان ها (دیاستم)
2500000

1750000
192
فایبر پست
1300000

910000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
900000

630000
195
چسباندن نگین (بدون احتساب هزینه نگین)
1000000

700000
196
اندو بلیچینگ هر دندان (بدون ترمیم)
2500000

1750000
328
کف بندی
900000

630000
329
ترمیم با گلاس آینومر
800000

560000
330
پانسمان پالپ کچ
150000

105000
185
ترمیم CI ll همرنگ دندا ن های قدامی ( مزیال یا دستال )
600000

420000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
4000000

2800000
206
کامپوزیت ونیر IPS
5000000

3500000
654
کامپوزیت ونیر آلمانی (کاریزما)
3500000

2450000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
4000000

2800000
210
بلیچینگ خانه (هر فک)
4500000

3150000
335
پالیش ونیر (هر فک)
400000

280000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
5000000

3500000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
7000000

4900000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
7000000

4900000
220
روکش موقت
700000

490000
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
500000

350000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
700000

490000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
700000

490000
224
پست ریختگی
1800000

1260000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
1

0
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
1

0
244
فلیپر تا دو دندان
1000000

700000
245
فلیپر تک دندان
800000

560000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
500000

350000
273
کشیدن دندان خلفی
700000

490000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
900000

630000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1200000

840000
276
کشیدن ریشه قدامی
1000000

700000
277
کشیدن ریشه خلفی
1000000

700000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
1000000

700000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
1500000

1050000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
600000

420000
280
باز کردن آبسه خارج دهانی
600000

420000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
600000

420000
286
بخیه (هر عدد)
520000

364000
290
افزایش طول تاج دندان
900000

630000
301
کشیدن بخیه
250000

175000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
338
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
90000

63000
339
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
250000

175000
340
فلورایدتراپی (هر فک)
500000

350000
343
کشیدن دندان شیری (A,B,C)
400000

280000
344
کشیدن دندان شیری (D,E)
500000

350000
345
کشیدن ریشه قدامی
300000

210000
346
کشیدن ریشه خلفی
350000

245000
349
پالپوتومی (A,B,C)
800000

560000
350
پالپوتومی (D,E)
800000

560000
351
پالپوکتومی (A,B,C)
1000000

700000
352
پالپوکتومی (D,E)
1000000

700000
347
باز کردن آبسه
400000

280000
348
فیشور سیلنت
1000000

700000
353
روکش دندان شیری
900000

630000
355
ترمیم با آمالگام یک سطحی
800000

560000
356
ترمیم با آمالگام دو سطحی
900000

630000
357
ترمیم آمالگام بیلداپ
1500000

1050000
358
ترمیم با کامپوزیت یک سطحی
1000000

700000
359
ترمیم با کامپوزیت دو سطحی
1100000

770000
360
ترمیم کامپوزیت بیلداپ
1600000

1120000
373
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1200000

840000
374
ترمیم با کامپوزیت سه سطحی
1400000

980000
375
پانسمان
150000

105000
376
کلسیم هیدروکساید
700000

490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
462
درمان ریشه تک کانال
800000

560000
463
درمان ریشه دو کانال
900000

630000
464
درمان ریشه سه کانال
1100000

770000
465
درمان ریشه چهار کانال
2500000

1750000
468
درمان ریشه مجدد یک کانال
1500000

1050000
469
درمان ریشه مجدد دو کانال
1800000

1260000
472
درمان ریشه هر کانال (اضافه)
700000

490000
478
ام تی ای
700000

490000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
488
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
2200000

1540000
489
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
2800000

1960000
491
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
3000000

2100000
495
روکش موقت
400000

280000
496
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
250000

175000
499
پست ریختگی
1200000

840000