کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
149
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده
150000
105000
150
ست یکبار مصرف
50000
35000
151
پانسمان
50000
35000
152
رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ
150000
105000
153
جرمگیری و بروساژ(هر فک)
1000000
700000
154
بروساژ(هر فک)
300000
210000
155
جرمگیری زیر لثه (هر فک)
250000
175000
156
معاینه،ویزیت،تشکیل پرونده (متخصص)
200000
140000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
157
عصب کشی دندان های تک کانال
2340000
1638000
158
عصب کشی دندان های دو کانال
3190000
2233000
160
عصب کشی دندان 6 (3 کانال)
3855000
2698500
161
عصب کشی دندان 7 (تک کانال)
2470000
1729000
162
عصب کشی دندان 7 (3 کانال)
4000000
2800000
163
عصب کشی دندان 8 (تک کانال)
2500000
1750000
164
عصب کشی دندان 8 (3 کانال)
4160000
2912000
175
عصب کشی دندان 6 (4 کانال)
4785000
3349500
176
عصب کشی دندان 7 (4 کانال)
4940000
3458000
165
عصب کشی هر کانال اضافه
930000
651000
166
اندو تخصصی هر کانال (کلسیفیه یا کرو شدید)
750000
525000
167
عصب درمانی مجدد (دندان های قدامی)
2700000
1890000
168
عصب درمانی مجدد (دندان های خلفی)
4600000
3220000
169
پالپوتومی اورژانسی
1500000
1050000
170
کلسیم هیدروکساید
215000
150500
171
گلاس
400000
280000
172
ام تی ای
1738000
1216600
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
177
ترمیم با آمالگام یک سطحی
1250000
875000
178
ترمیم با آمالگام دو سطحی
1450000
1015000
179
ترمیم با آمالگام سه سطحی
1700000
1190000
181
ترمیم حفره CLV با آمالگام
1250000
875000
182
ترمیم با آمالگام بیلداپ یا آمالگام کراون
2000000
1400000
183
ترمیم یک سطحی همرنگ
1285000
899500
184
ترمیم دو سطحی همرنگ
1687000
1180900
612
ترمیم سه سطحی همرنگ
2100000
1470000
189
ترمیم با کامپوزیت بیلداپ یا کامپوزیت کراون
3000000
2100000
192
فایبر پست
700000
490000
193
پین داخل کانال (هر عدد)
350000
245000
194
پین داخل عاج (هر عدد)
625000
437500
328
کف بندی
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
205
کامپوزیت ونیر
1700000
1190000
206
کامپوزیت ونیر IPS
3500000
2450000
207
کامپوزیت ونیر سوئیسی
3200000
2240000
208
کامپوزیت ونیر ژاپنی
1900000
1330000
650
کامپوزیت ونیر آلمانی
2500000
1750000
653
کامپوزیت ونیر ژاپنی (گرادیا)
1800000
1260000
209
بلیچینگ مطب (هرفک)
3000000
2100000
211
بلیچینگ مطب با مواد اروپایی (هر فک)
5000000
3500000
213
لامینیت سرامیکی
6000000
4200000
214
لامینیت E MAX
7000000
4900000
335
پالیش ونیر (هر فک)
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
215
روکش پی اف ام (با لابراتوار و چسب)
5400000
3780000
218
روکش زیرکونیا (با لابراتوار و چسب)
6350000
4445000
216
روکش فول سرام (با لابراتوار و چسب)
3900000
2730000
220
روکش موقت
215000
150500
221
چسباندن مجدد روکش (هر واحد)
750000
525000
222
بریدن و خارج کردن روکش (هر واحد)
1000000
700000
223
خارج کردن پین یا پست (هر واحد)
1000000
700000
224
پست ریختگی
4000000
2800000
615
تعمییر دست دندان قدیمی شکسته
3200000
2240000
228
دست دندان کامل (با هزینه لابراتوار و دندان)
20000000
14000000
229
دست دندان یک فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
10000000
7000000
230
پلاک پارسیل کرم کبالت هر فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
17000000
11900000
614
چسباندن بریچ قدیمی
1000000
700000
231
پلاک پارسیل کرم کبالت دو فک (با هزینه لابراتوار و دندان)
16000000
11200000
232
پلاک پارسیل اکریلی تا دو دندان(با هزینه لابراتوار)
4000000
2800000
233
پلاک پارسیل اکریلی تا پنج دندان(با هزینه لابراتوار)
9000000
6300000
238
ریلاین هر فک با اکریل فوری
4000000
2800000
241
تعمیر پروتز شکسته
2500000
1750000
242
نایت گارد سخت
3500000
2450000
243
نایت گارد نرم
3000000
2100000
244
فلیپر تا دو دندان
4500000
3150000
245
فلیپر تک دندان
2800000
1960000
246
دست دندان کامل لثه نرم (با هزینه لابراتوار و دندان)
22000000
15400000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
256
ارتودنسی کامل یک فک (با دستگاه ثابت)
35000000
24500000
261
پلاک فانکشنال
9000000
6300000
267
شکستن هر بند یا براکت (نصب مجدد)
500000
350000
255
ارتودنسی کامل دو فک (با دستگاه ثابت)
65000000
45500000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
272
کشیدن دندان قدامی
800000
560000
273
کشیدن دندان خلفی
1200000
840000
274
کشیدن دندان عقل فک بالا
1500000
1050000
275
کشیدن دندان عقل فک پایین
1500000
1050000
276
کشیدن ریشه قدامی
1550000
1085000
277
کشیدن ریشه خلفی
1650000
1155000
278
بیرون آوردن ریشه نهفته در نسج نرم
2000000
1400000
611
جراحی ریشه نهفته در نسج سخت
2500000
1750000
279
باز کردن آبسه داخل دهانی
7500000
5250000
281
شستشو و پانسمان درای ساکت (هر جلسه)
750000
525000
283
جراحی عقل نیمه نهفته با بخیه
1200000
840000
284
جراحی عقل نهفته در استخوان با بخیه
2200000
1540000
286
بخیه (هر عدد)
200000
140000
290
افزایش طول تاج دندان
500000
350000
کد خدمات
عنوان
هزینه(تومان)
هزینه با طرح سلامت پویا(تومان)
310
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد کره ایی)
7000000
4900000
309
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد کره ایی)
13000000
9100000
311
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد اروپایی)
15000000
10500000
312
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد اروپایی)
7000000
4900000
313
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آلمانی)
1800000
1260000
314
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آلمانی)
7000000
4900000
315
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد آمریکایی)
25000000
17500000
316
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد آمریکایی)
7000000
4900000
317
جراحی ایمپلنت،FIXTURE (هر واحد سوئیسی)
27000000
18900000
318
پروتز ایمپلنت،اباتمنت (هر واحد سوئیسی)
7000000
4900000
319
PONTIC
5000000
3500000
396
جراحی سینوس لیفت باز
14500000
10150000
397
جراحی سینوس لیفت بسته
10000000
7000000